Planos de saúde não podem recusar os tratamentos ou medicamentos prescritos pelos médicos

 "A jurisprudência do STJ em relação à matéria é firme - é o médico, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente", diz especialista

Há mais de uma década os planos de saúde são obrigados a pagar o valor integral do tratamento e das internações de seus associados – mas há muito mais. Há alguns dias, outra decisão recorrente foi reafirmada pelo juiz de Direito Hilmar Castelo Branco Raposo Filho, da 21ª Vara Cível de Brasília (DF), que – mediante a recusa pelo plano – determinou que ela forneça a uma paciente um medicamento para tratamento de câncer de pulmão. A alegação da operadora era de que o remédio estaria fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

“Não cabe ao plano de saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico”, disse o juiz.

“Casos como este são bastante comuns – e a decisão judicial observou a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria”, reitera a advogada e especialista em Direito Médico Mérces da Silva Nunes, sócia titular do escritório Silva Nunes Advogados. 

Segundo a especialista, “a grande maioria das decisões judiciais de primeira e segunda instâncias adota este entendimento diante da negativa da operadora de plano de saúde suportada nesta alegação – porque a jurisprudência do STJ em relação à matéria é firme no sentido de que ‘é o médico, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente’”.

Mérces afirma, porém, que, “apesar de se tratar de jurisprudência sedimentada nos tribunais e no próprio STJ, é recorrente a negativa das operadoras de planos de saúde sob este fundamento”.

Outro detalhe chama atenção no caso específico que se deu no DF: o juiz determinou que, diante do quadro grave de câncer, o plano fornecesse o medicamento à paciente no prazo de 48 horas. Esta celeridade com a qual os planos têm de reagir a decisões judiciais também é comum? Segundo a especialista em Direito Médico, sim.

“Em geral, ao conceder a liminar, o juiz estabelece um prazo curto – de dois a cinco dias – para o cumprimento da ordem judicial, sob pena de aplicação de multa diária ou adoção de outra medida mais eficaz, em caso de descumprimento por parte da operadora”, explica. Ela acrescenta que, “se a operadora não puder atender à ordem no prazo estabelecido, deve justificar e comprovar ao juiz a impossibilidade alegada. Um exemplo típico desta situação é o que pode ocorrer no caso de medicamento importado ou em falta no mercado interno”.

E quanto ao rol da ANS – ele precisa ser ampliado? Para Mérces, isso já acontece. “O rol é revisto e atualizado por meio de um processo contínuo e permanente. Este processo pode ser iniciado por solicitação externa (via formulário eletrônico, o FormRol); por demanda da própria ANS; ou em caso de incorporação de tecnologia em saúde no Sistema Único de Saúde por decisão do Ministério da Saúde, em decorrência de recomendação dada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, a Conitec.”

Fonte:
Mérces da Silva Nunes - advogada, sócia titular do escritório Silva Nunes Advogados; Mestre e Doutora em Direito Pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC/SP; especialista em Direito Médico e Bioética pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; membro da Comissão de Direito Médico da OAB/SP.