O Conselho Federal
de Medicina (CFM) divulgou o Parecer nº 04/2020 no qual estabelece critérios e
condições para a prescrição de cloroquina e de hidroxicloroquina em pacientes
com diagnóstico confirmado de COVID-19. Após analisar extensa literatura científica,
a autarquia reforçou seu entendimento de que não há evidências sólidas de que
essas drogas tenham efeito confirmado na prevenção e tratamento dessa doença.
Porém, diante da excepcionalidade da situação e durante o período declarado da
pandemia de COVID-19, o CFM entende ser possível a prescrição desses medicamentos
em três situações específicas.
Em todas as
situações, o princípio que deve, obrigatoriamente, nortear o tratamento do
paciente é o da autonomia do médico, assim como a valorização da relação
médico-paciente, “sendo está a mais próxima possível, com o objetivo de
oferecer ao paciente o melhor tratamento médico disponível no momento”.
Cenários -
Na visão do CFM, a primeira possibilidade em que pode ser considerada o uso
cloroquina e da hidroxicloroquina é no caso de paciente com sintomas leves, em
início de quadro clínico, em que tenham sido descartadas outras viroses (como
influenza, H1N1, dengue) e exista diagnóstico confirmado de COVID 19. A segunda
hipótese é em paciente com sintomas importantes, mas ainda sem necessidade de
cuidados intensivos, com ou sem recomendação de internação.
O terceiro
cenário possível é em paciente crítico recebendo cuidados intensivos, incluindo
ventilação mecânica. Porém, ressalta o Parecer, é “difícil imaginar que em
pacientes com lesão pulmonar grave estabelecida e, na maioria das vezes, com
resposta inflamatória sistêmica e outras insuficiências orgânicas, a
hidroxicloroquina ou a cloroquina possam ter um efeito clinicamente importante”.
Em todos os
contextos, a prescrição das drogas caberá ao médico assistente, em decisão
compartilhada com o paciente. O documento do CFM ressalta que o profissional
fica obrigado a explicar ao doente que não existe, até o momento, nenhum
trabalho científico, com ensaio clínico adequado, feito por pesquisadores
reconhecidos e publicado em revistas científicas de alto nível, que comprove
qualquer benefício do uso das drogas para o tratamento da COVID-19. Ele também
deverá explicar os efeitos colaterais possíveis, obtendo o Consentimento Livre
e Esclarecido do paciente ou dos familiares, quando for o caso.
Infração
ética - Observados esses aspectos, não cometerá infração ética o
médico que utilizar a cloroquina ou hidroxicloroquina em pacientes portadores
da doença. Em seu parecer, o CFM aponta ainda para a necessidade de
acompanhamento constante dos avanços científicos no enfrentamento da COVID-19.
“Essas
considerações que serviram de base para as decisões do CFM basearam-se nos
conhecimentos atuais, podendo ser modificadas a qualquer tempo pelo Conselho
Federal de Medicina à medida que resultados de novas pesquisas de qualidade
forem divulgados na literatura”, ressalta o texto.
Para chegar a
essas conclusões, o CFM promoveu reuniões com representantes de diferentes
sociedades de especialidades médicas, além de pesquisadores convidados. O grupo
fez uma extensa revisão da literatura científica disponível sobre o tema.
Evidências -
Ao final do trabalho, concluiu-se que “não existem evidências robustas de alta
qualidade que possibilitem a indicação de uma terapia farmacológica específica
para a COVID-19”. Também foi constatado que, desde o fim de 2019, medicamentos
estão sendo testados, muitos deles com resultados promissores em testes em laboratório
e através de observação clínica. Apesar disso, “nenhum ainda foi aprovado em
ensaios clínicos com desenho cientificamente adequado, não podendo, portanto,
serem recomendados com segurança”.
Para o CFM, agora,
o constante acompanhamento dos resultados dos estudos com medicamentos é de
extrema relevância para atualizar, periodicamente, as recomendações sobre o
tratamento da COVID-19. Segundo o documento, existe consenso entre os
pesquisadores de diferentes países de que ensaios clínicos, com desenho
adequado do ponto de vista científico, são urgentes para orientar os médicos
sobre qual o melhor tratamento para essa doença.
Há relatos de
que no cuidado de pacientes com COVID-19, a cloroquina e a hidroxicloroquina,
isoladamente ou associadas a antibióticos, têm sido utilizadas, baseadas em
resultados de estudos observacionais. Porém, como explica o CFM, apesar de
existirem justificativas para o uso desses medicamentos, baseadas em suas ações
anti-inflamatórias e contra outros agentes infecciosos, seu baixo custo e os
efeitos colaterais conhecidos, não há, até o momento, estudos clínicos de boa
qualidade que comprovem sua eficácia em pacientes com COVID-19.
Efeitos
adversos - Porém, essa situação pode mudar rapidamente. Por exemplo, a
Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, em documento publicado em 11 de
abril, recomenda que a hidroxicloroquina e a cloroquina, isoladamente ou
associadas a azitromicina, só sejam utilizadas em pacientes internados apenas
dentro de protocolos clínicos de pesquisa.
Por sua vez, a
Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), ao analisar a segurança da
cloroquina e da hidroxicloroquina faz algumas considerações, como a descrição
de seus efeitos colaterais mais comuns: desconforto abdominal, náuseas, vômitos
e diarreia. Contudo, podem também ocorrer toxicidade ocular, cardíaca,
neurológica e cutâneas.
Pacientes
portadores de psoríase, porfiria e etilismo podem ser mais suscetíveis a
eventos adversos cutâneos, geralmente sem gravidade. Em casos raros, pode
ocorrer hemólise em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase.
A SBR ainda pede que seja dada atenção especial à interação com outras drogas,
como macrolídeos, quinolonas, alguns anti-virais e antipsicóticos, o que pode
levar a problemas cardiácos (alargamento do intervalo QT).
Prevenção -
No que se refere às estratégias e métodos de prevenção à COVID-19, o documento
do CFM ressalta que as únicas reconhecidas, até o momento, para prevenir a
infecção são o reforço à higienização e se evitar a exposição ao vírus. Não há
menção a qualquer medicamento ou substância com essa finalidade.
“As medidas de
isolamento social têm sido recomendadas em todo o mundo como a única estratégia
eficaz para impedir a disseminação rápida do coronavírus”. Com isso, impede-se
a sobrecarga dos sistemas de saúde, permitindo cuidados aos pacientes com
COVID-19, em especial os mais graves, que necessitam de internação hospitalar e
UTIs.
A autarquia
também afirma que medidas focadas na higienização também são altamente
recomendadas, como lavar frequentemente as mãos; não tocar os olhos, o nariz e
a boca com as mãos não lavadas; evitar contato próximo com as pessoas; e cobrir
a boca e o nariz com o antebraço ao tossir ou espirrar ou com lenços
descartáveis.
Ainda se
recomenda a procura de atendimento médico, imediatamente, se a pessoa tiver
febre, tosse e dificuldade em respirar. “O reconhecimento precoce de novos
casos é primordial para a prevenção da transmissão. Atualmente, sabe-se que os casos
não detectados e assintomáticos são os maiores responsáveis pela elevada taxa
de transmissão de SARS-CoV2”.
No caso de
pacientes com quadros graves, o parecer do CFM aponta que a literatura
científica indica que há evidências fortes de que o cuidado efetivo aos
pacientes com COVID-19, com diminuição da mortalidade, está relacionado à
oferta de infraestrutura adequada. Assim, a presença de médicos e equipes de
saúde com preparo adequado e com equipamentos de proteção individual em número
suficiente; a existência de leitos de internação e de UTI; a presença de
equipamentos de ventilação mecânica de boa qualidade e em número suficiente;
assim como o encaminhamento para cuidados intensivos, quando indicado, são
listados entre as ações recomendadas.
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