Nos últimos anos, medicamentos conhecidos popularmente como
“canetas emagrecedoras” passaram a ocupar lugar de destaque nas conversas sobre
saúde, estética, obesidade, diabetes e qualidade de vida. Nomes como Ozempic,
Wegovy, Saxenda e Mounjaro se tornaram conhecidos do grande público e também
chegaram aos tribunais.
O tema, porém, precisa ser tratado com responsabilidade. Não
estamos falando apenas de emagrecimento ou aparência física. A obesidade é uma
doença crônica, complexa e multifatorial, que pode estar associada a diabetes
tipo 2, hipertensão, doenças cardiovasculares, apneia do sono, problemas
articulares e redução importante da qualidade de vida. Ao mesmo tempo, também
não se pode concluir que todo medicamento novo, caro ou desejado deve ser automaticamente
custeado pelo SUS ou pelos planos de saúde.
É nesse ponto que surge a pergunta jurídica: quando o Estado
ou o plano de saúde pode ser obrigado a custear esses medicamentos? A resposta
passa necessariamente por alguns esclarecimentos.
O primeiro deles é que a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), órgão que regulamenta os medicamentos no país, não é
sinônimo de custeio obrigatório. Muita gente acredita que, se um medicamento
foi aprovado pela Anvisa, o SUS ou o plano de saúde passa a ser automaticamente
obrigado a fornecê-lo. Não é assim.
O registro na Anvisa significa que o medicamento passou por
avaliação sanitária para determinada indicação. É uma condição importante, mas
não suficiente. Para o SUS, além do registro, é necessário avaliar se o
medicamento foi incorporado às políticas públicas. Para os planos de saúde, é
preciso analisar o contrato, a lei dos planos de saúde, o Rol da ANS, a forma
de uso do medicamento e a finalidade do tratamento.
A Anvisa já aprovou, por exemplo, indicação do Mounjaro, à
base de tirzepatida, para controle crônico do peso em adultos com obesidade ou
sobrepeso associado a comorbidades, sempre em conjunto com dieta de baixa
caloria e atividade física. Também aprovou atualização de posologia do Wegovy,
à base de semaglutida, para situações específicas de adultos com obesidade que
não obtiveram resposta clínica adequada com a dose padrão. Contudo, a aprovação
sanitária não resolve sozinha a discussão sobre quem deve pagar.
Aqui, temos uma outra ressalva. No Sistema Único de Saúde, a
análise é coletiva. O SUS tem o dever constitucional de garantir acesso à
saúde, mas esse dever é organizado por políticas públicas, protocolos clínicos,
listas oficiais e decisões técnicas de incorporação de medicamentos.
No caso das canetas emagrecedoras, o cenário atual é
restritivo. A Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS)
decidiu não incorporar a semaglutida ao SUS para pacientes com obesidade graus
II e III, sem diabetes, com idade a partir de 45 anos e doença cardiovascular
estabelecida. Também houve decisão de não incorporação da liraglutida para
pacientes com obesidade e diabetes mellitus tipo 2.
Isso não significa que o paciente jamais poderá buscar o
medicamento judicialmente. Significa que a ação judicial, nesses casos, deve
ser tratada como exceção, e não como regra.
O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 106, estabeleceu
requisitos para que o Poder Público seja obrigado a fornecer medicamento fora
das listas do SUS. Em linhas gerais, é necessário apresentar laudo médico
fundamentado, demonstrar que as alternativas disponíveis no SUS são ineficazes
ou inadequadas, comprovar incapacidade financeira e demonstrar que o
medicamento possui registro na Anvisa.
Por sua vez, o Supremo Tribunal Federal também reforçou que
o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados ao SUS exige critérios
rigorosos, justamente para equilibrar o direito individual do paciente com a
organização das políticas públicas de saúde.
Por fim, temos a questão envolvendo os planos de saúde, onde
a lógica é contratual e consumerista. O paciente paga mensalidade para ter
cobertura de doenças e tratamentos previstos em lei e contrato. Por isso,
quando existe uma doença coberta, o plano não pode simplesmente negar tratamento
de forma genérica.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e
abriu espaço para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, desde que
preenchidos critérios técnicos, como comprovação de eficácia científica ou recomendação
por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. Mais recentemente, o STF
também fixou critérios para cobertura de tratamentos fora da lista da ANS,
reforçando que a cobertura excepcional deve observar parâmetros objetivos e
baseados em evidências.
Ainda assim, existe um obstáculo importante: muitas dessas
canetas são medicamentos de uso domiciliar, isto é, comprados em farmácia e
aplicados pelo próprio paciente em casa. A Lei dos Planos de Saúde permite a
exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar, e o STJ tem decisões
recentes reconhecendo que, em regra, o plano pode negar medicamento domiciliar
não listado pela ANS, salvo situações específicas.
Por isso, a discussão contra planos de saúde costuma
depender muito dos detalhes. O medicamento foi prescrito para diabetes,
obesidade grave ou apenas emagrecimento estético? Há comorbidades? A doença é
coberta pelo plano? Existe relatório médico detalhado? Há risco concreto de
agravamento? O uso é domiciliar ou supervisionado em ambiente ambulatorial? Há
alternativa terapêutica adequada? Essas perguntas fazem toda a diferença.
Enquanto o tema evolui em entendimentos na esfera jurídica,
o mais importante diz respeito ao aspecto da saúde. A obesidade não deve ser
tratada como questão estética, mas como uma doença que pode ser grave,
progressiva e associada a riscos relevantes. É nesses casos que os tribunais
vêm reconhecendo a questão.
Os casos mais fortes costumam reunir alguns elementos:
obesidade grau II ou III, diabetes tipo 2, hipertensão, doença cardiovascular,
apneia do sono, resistência insulínica, esteatose hepática, histórico de
tentativas anteriores de tratamento, relatório médico bem fundamentado e risco
concreto de agravamento. Este relatório, aliás, é peça central, onde o médico deve
explicar o diagnóstico, o grau da obesidade, as comorbidades, os tratamentos já
tentados, por que eles falharam ou são inadequados, por que aquele medicamento
foi escolhido, qual a dose, a duração estimada e quais riscos existem se o
tratamento não for realizado.
No caso do SUS, também é indispensável comprovar a tentativa
administrativa, a negativa do Poder Público e a incapacidade financeira do
paciente. No caso dos planos de saúde, é importante obter a negativa formal da
operadora, com a justificativa usada para recusar o custeio.
Com a consistência documental e apoio jurídico
especializado, pessoas que realmente dependem desses novos medicamentos podem
ir adiante na judicialização.
Claramente, o papel do Judiciário não deve ser o de
substituir o médico, a Anvisa, a Conitec, a ANS ou os gestores de saúde. Mas
também não pode permitir que burocracia, cláusulas contratuais ou decisões
administrativas genéricas impeçam o acesso a tratamento realmente necessário.
O debate, assim, não deve ser reduzido à pergunta “quem paga
a caneta”? A pergunta correta é mais profunda: em quais situações esse
medicamento deixa de ser uma opção de conveniência e passa a ser um tratamento
indispensável para proteger a saúde e a dignidade do paciente?
Ricardo Menegatto - advogado especializado em direito do consumidor e sócio do escritório Menegatto Advogados
