Câncer de pâncreas localizado entra em nova fase de discussão sobre cirurgia e quimioterapia

Um mês após o entusiasmo gerado pelo daraxonrasibe em pacientes com câncer de pâncreas metastático durante a ASCO 2026, especialistas reunidos no Congresso Internacional de Câncer Gastrointestinal da Sociedade Europeia de Oncologia (ESMO GI 2026) mostraram que outro desafio é definir quais pacientes devem ser operados imediatamente e quais se beneficiam de quimioterapia antes da cirurgia. A decisão passa a considerar não apenas a anatomia do tumor, mas sua biologia e as condições clínicas do paciente

O tratamento do câncer de pâncreas vive um momento de intensa transformação. Durante o Congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO 2026) os resultados do daraxonrasibe em pacientes com doença metastática e mutação em KRAS G12C despertaram entusiasmo ao demonstrar respostas inéditas para um grupo historicamente associado a um prognóstico desfavorável. Um mês depois, o Congresso Internacional de Câncer Gastrointestinal da Sociedade Europeia de Oncologia (ESMO GI 2026), realizado em Munique, na Alemanha, voltou os holofotes para outro cenário igualmente desafiador, que é o tratamento dos pacientes com câncer de pâncreas localizado, ou seja, restrito ao órgão.

Uma das principais sessões do congresso concentrou-se em uma questão que continua dividindo especialistas sobre qual é o melhor momento para operar pacientes com câncer de pâncreas localizado e quando iniciar a quimioterapia antes da cirurgia, estratégia conhecida como neoadjuvância. Os debates mostraram que essa decisão depende de muito mais fatores do que o tamanho do tumor ou de seu contato com vasos sanguíneos. Os especialistas defenderam que a definição de doença localizada precisa ir além da anatomia e incorporar informações sobre a biologia do tumor e o estado clínico do paciente para orientar a escolha terapêutica.

Segundo o cirurgião oncológico Felipe José Fernández Coimbra, secretário-geral da Sociedade Mundial de Cirurgia Oncológica (WSSO), diretor do Instituto Integra, líder do Centro de Referência em Tumores do Aparelho Digestivo Alto do A.C.Camargo Cancer Center e diretor de Relações Internacionais da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO), essa mudança de perspectiva representa um dos avanços mais importantes discutidos no encontro.

"A discussão mostrou que definir um câncer de pâncreas como localizado não significa, necessariamente, que ele seja uma doença verdadeiramente localizada do ponto de vista biológico. Hoje sabemos que a anatomia é apenas uma parte dessa avaliação”, contextualiza Coimbra. Essa diferença, segundo ele, ajuda a compreender um dos maiores paradoxos do adenocarcinoma ductal de pâncreas (PDAC), o tipo mais comum da doença.

Embora aproximadamente 50% dos pacientes não apresentem metástases visíveis nos exames de imagem no momento do diagnóstico, apenas uma pequena parcela alcança controle duradouro da doença após o tratamento. Os dados apresentados no ESMO GI mostram que, entre os pacientes submetidos à cirurgia, somente cerca de 5% permanecem vivos e sem recorrência dez anos depois. Quando considerados todos os casos diagnosticados, isso significa que apenas cerca de 1% dos pacientes apresentam uma doença efetivamente curável com as terapias atualmente disponíveis. Segundo Coimbra, esses números indicam que muitos tumores aparentemente restritos ao pâncreas já podem ter disseminado células cancerígenas pelo organismo em quantidade ainda insuficiente para serem detectadas pelos exames convencionais.

MUITO ALÉM DA ANATOMIA

Tradicionalmente, a possibilidade de cirurgia era definida principalmente pela localização do tumor e pelo seu grau de envolvimento com os vasos sanguíneos próximos ao pâncreas. Quanto menor esse comprometimento, maiores eram as chances de o paciente seguir diretamente para a operação. No congresso, porém, os especialistas defenderam que essa análise anatômica, isoladamente, já não é suficiente para definir a melhor estratégia terapêutica.

Entre os temas, foi discutida a adoção do chamado modelo ABC, que amplia a forma de avaliar o câncer de pâncreas localizado. Além da posição e da extensão do tumor, os médicos passam a considerar dois outros fatores: a agressividade da doença, estimada por meio do marcador tumoral CA19-9, um exame de sangue frequentemente utilizado no acompanhamento desses pacientes e as condições gerais de saúde da pessoa para receber o tratamento.

A proposta foi avaliada em um estudo internacional com 1.835 pacientes e mostrou que pessoas com níveis elevados de CA19-9 (acima de 500 U/mL) ou com pior estado geral apresentam prognóstico menos favorável, independentemente do tamanho ou da localização do tumor. Segundo os pesquisadores, essa abordagem permite identificar com maior precisão quem tende a se beneficiar da cirurgia e quem pode precisar de outra estratégia terapêutica.

"O grande avanço apresentado no congresso foi mostrar que não basta analisar onde o tumor está. Precisamos entender também como ele se comporta biologicamente e qual é a condição clínica daquele paciente. Essa combinação permite selecionar melhor quem realmente pode se beneficiar da cirurgia e quem deve iniciar o tratamento sistêmico primeiro", afirma Coimbra.

Essa abordagem busca evitar cirurgias de grande porte em pacientes cuja biologia tumoral indique elevado risco de recidiva precoce e, ao mesmo tempo, identificar aqueles que podem obter maior benefício de uma ressecção após resposta favorável ao tratamento sistêmico.

CIRURGIA PRIMEIRO OU QUIMIOTERAPIA ANTES

Foi justamente nesse ponto que surgiram algumas das principais controvérsias apresentadas durante o ESMO GI 2026. Para pacientes classificados como borderline ressecáveis, existe consenso crescente de que iniciar o tratamento com quimioterapia reduz o risco de morte em comparação com a cirurgia realizada como primeira etapa do tratamento, conforme demonstrado por uma metanálise de estudos clínicos randomizados.

Já entre os pacientes considerados ressecáveis desde o diagnóstico, as evidências permanecem conflitantes. O estudo NORPACT-1, de fase 2, realizado em centros escandinavos, comparou pacientes tratados inicialmente com quimioterapia FOLFIRINOX seguida de cirurgia com aqueles submetidos primeiro à operação e, posteriormente, ao tratamento complementar. 

Apesar de a estratégia neoadjuvante ter proporcionado melhores resultados patológicos, como maior frequência de retirada completa do tumor e ausência de comprometimento linfonodal, a sobrevida global em 18 meses foi superior entre os pacientes operados inicialmente: 73% contra 60%. Por outro lado, o estudo asiático CISPD-1, de fase 3, apresentou resultados em sentido oposto. Os pacientes que receberam quimioterapia antes da cirurgia tiveram melhor sobrevida livre de eventos e melhor sobrevida global quando comparados àqueles operados logo após o diagnóstico. De acordo com Felipe Coimbra, a divergência entre os estudos demonstra que ainda não existe uma estratégia capaz de atender todos os pacientes e que a escolha do tratamento deve ser individualizada.

QUAL ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA ESCOLHER

Além da sequência entre cirurgia e quimioterapia, outra dúvida discutida durante o ESMO GI 2026 foi qual esquema de tratamento oferece os melhores resultados antes da operação. Os estudos apresentados até o momento mostram que ainda não existe um regime claramente superior. No ensaio clínico SWOG S1505, por exemplo, pacientes tratados com FOLFIRINOX apresentaram resultados semelhantes aos daqueles que receberam a combinação de gencitabina e nab-paclitaxel, sem diferença significativa na sobrevida global. Conclusão parecida foi observada no estudo PREOPANC-2, de fase 3, que comparou FOLFIRINOX com uma estratégia baseada em gencitabina associada à radioterapia, também sem demonstrar vantagem consistente de uma abordagem sobre a outra.

O cenário muda novamente entre os pacientes com doença localmente avançada. O estudo NEOPAN, de fase 3, não confirmou benefício de sobrevida do FOLFIRINOX em relação à gencitabina isolada, contrariando expectativas criadas por pesquisas anteriores. Já o estudo CASSANDRA, também de fase 3, trouxe resultados considerados promissores ao avaliar um esquema mais intensivo, conhecido como PAXG, composto por cisplatina, nab-paclitaxel, capecitabina e gencitabina. Nesse estudo, o regime apresentou melhor sobrevida livre de eventos quando comparado ao mFOLFIRINOX.

Na avaliação de Coimbra, esses resultados mostram que a evolução do tratamento do câncer de pâncreas depende tanto da descoberta de novas terapias quanto da definição da melhor estratégia para utilizar os tratamentos já disponíveis. "Não estamos discutindo apenas qual medicamento utilizar, mas qual sequência terapêutica oferece maior benefício para cada paciente. Essa talvez seja hoje uma das principais fronteiras do tratamento do câncer de pâncreas localizado."

REAVALIAÇÃO APÓS A QUIMIOTERAPIA AJUDA A INDIVIDUALIZAR O TRATAMENTO

Outro avanço destacado durante a sessão foi a importância do reestadiamento após a terapia sistêmica. Em vez de decidir pela cirurgia apenas com base nos exames realizados no diagnóstico, os especialistas defenderam uma nova avaliação depois da quimioterapia para verificar como o tumor respondeu ao tratamento. Essa reavaliação leva em consideração fatores como o aparecimento de metástases, o tamanho residual do tumor e a evolução dos níveis do marcador tumoral CA19-9.

Com base nessas informações, pesquisadores desenvolveram um modelo capaz de estratificar os pacientes de acordo com o risco de evolução da doença. Os resultados mostraram diferenças expressivas de prognóstico: enquanto pacientes classificados no grupo de maior risco apresentaram sobrevida global em três anos de aproximadamente 6%, aqueles com características mais favoráveis alcançaram taxas próximas de 66%.

Na avaliação de Coimbra, essa estratégia representa um avanço importante porque permite selecionar com maior precisão os pacientes que realmente poderão se beneficiar da cirurgia. "O objetivo é evitar operações de grande porte em pacientes cuja doença já demonstra comportamento biológico muito agressivo e, ao mesmo tempo, ampliar as chances de cura daqueles que respondem bem ao tratamento inicial. A decisão deixa de depender apenas da anatomia e passa a incorporar a resposta à quimioterapia e a biologia do tumor”, afirma

Os pesquisadores também apresentaram uma calculadora clínica baseada nesse modelo, desenvolvida para auxiliar médicos na tomada de decisão após a terapia sistêmica e facilitar a incorporação dessa estratégia à prática clínica. "Estamos caminhando para um modelo em que a decisão terapêutica será cada vez mais personalizada. A anatomia continua sendo importante, mas já não é suficiente. Integrar informações clínicas, laboratoriais e biológicas permite selecionar melhor os pacientes e aumentar as chances de oferecer o tratamento certo no momento certo", conclui Coimbra.

  

Felipe Coimbra – Médico cirurgião oncológico referência nacional e mundial em câncer abdominal, Felipe José Fernández Coimbra se graduou em Medicina pela Universidade Federal do Pará, fez Residência Médica em Cirurgia Geral na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e em Cirurgia Oncológica no A.C.Camargo Cancer Center, em São Paulo. Atualmente é secretário-geral da Sociedade Mundial de Cirurgia Oncológica (WSSO), diretor do Instituto Integra, líder do Centro de Referência de Tumores do Aparelho Digestivo Alto do A.C.Camargo e diretor de Relações Internacionais da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Presidiu a SBCO no biênio 2015-2017 e foi o primeiro brasileiro a presidir a Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA), em 2019/2020. Faz parte do comitê científico internacional da International Hepato Pancreato Biliary Association (IHPBA) e é representante internacional da Society of Surgical Oncology Americana (SSO).