Especialista alerta que aumento não significa necessariamente mais negativas, mas revela uma combinação de fatores
A judicialização
da saúde suplementar atingiu um marco inédito em 2026. Segundo levantamento do
Conselho Nacional de Justiça (CNJ), até junho deste ano foram registradas 181 mil novas ações
relacionadas a planos de saúde, contra 164 mil envolvendo o Sistema Único de
Saúde (SUS). A diferença de 10,4% representa uma inversão histórica no volume
de processos entre os dois sistemas.
O cenário, no entanto, não pode ser explicado por uma
única causa. Para a especialista
em Direito Médico Anna Júlia Goulart, o aumento das ações
contra operadoras resulta de uma combinação de conflitos assistenciais, maior
acesso à informação e mudanças recentes nos critérios jurídicos relacionados à
judicialização da saúde pública e suplementar.
“Entre eles estão
os conflitos relacionados à cobertura assistencial, reajustes, cancelamentos
contratuais, prazos de autorização, reembolso, disponibilidade da rede
credenciada e acesso a novas tecnologias em saúde. Também houve maior acesso à
informação e ampliação do conhecimento dos beneficiários sobre os canais
administrativos e judiciais disponíveis”, explica Anna Júlia.
De acordo com a
análise do CNJ, tratamentos médico-hospitalares representam 43% das ações
contra planos de saúde, enquanto medicamentos respondem por 15%. Os processos
relacionados a reajustes também apresentam forte crescimento: passaram de
19.328 em 2020 para 61.475 em 2025, uma alta de 218% em cinco anos.
Mudanças nas regras também
influenciam cenário
A
especialista ressalta que a comparação entre a
judicialização dos planos e a do SUS precisa considerar as mudanças recentes na
jurisprudência do Supremo Tribunal Federal (STF).
“A comparação com
as ações envolvendo o SUS também deve considerar as recentes alterações
jurisprudenciais promovidas pelo Supremo Tribunal Federal. Os Temas 6 e 1.234
estabeleceram critérios mais rigorosos para o fornecimento judicial de
medicamentos não incorporados às políticas públicas, além de disciplinarem
questões relacionadas à competência, ao custeio e à responsabilidade dos entes
federativos".
Na saúde
suplementar, Anna Júlia
destaca ainda o impacto do julgamento da ADI 7.265, que
estabeleceu parâmetros para a cobertura excepcional de tratamentos que não
estejam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
“O STF reconheceu
a possibilidade excepcional de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, mas
condicionou essa cobertura ao preenchimento cumulativo de requisitos técnicos e
jurídicos. A decisão reforçou que a prescrição médica isolada não é suficiente
e que devem ser demonstradas a ausência de alternativa adequada no rol, a
eficácia e a segurança com base em evidências científicas de alto nível, a
inexistência de negativa expressa ou pendência de análise pela ANS e a
existência de registro na Anvisa".
A
especialista reforça que o aumento proporcional das
ações contra planos de saúde não pode ser atribuído a uma única causa e sim,
que "o número de processos, isoladamente, não comprova que as
operadoras passaram a negar mais procedimentos, assim como não pode ser
explicado apenas pela maior conscientização dos consumidores. O dado revela uma
combinação de conflitos assistenciais, maior conhecimento dos direitos e
mudanças recentes nos critérios jurídicos aplicáveis à judicialização da saúde
pública e suplementar.”
Quando recorrer à Justiça?
Entre as situações
que mais levam pacientes a procurar o Judiciário estão negativas de
medicamentos, cirurgias, exames, internações, terapias continuadas, tratamentos
oncológicos e procedimentos de alta complexidade. Também aparecem disputas
envolvendo reajustes, cancelamentos, carências, reembolsos, limitação de
sessões e problemas relacionados à rede credenciada.
Para Anna
Júlia Goulart, a judicialização deve ser
avaliada caso a caso e pode ser necessária quando existe uma negativa, omissão
ou demora injustificada que coloque o paciente em situação de risco.
“As controvérsias
mais frequentes envolvem negativas de medicamentos, cirurgias, exames,
internações, terapias continuadas, tratamentos oncológicos, procedimentos de
alta complexidade e atendimentos destinados a pessoas com deficiência ou
doenças raras. Também são comuns as discussões sobre reajustes, cancelamento do
contrato, períodos de carência, reembolso, limitação de sessões,
indisponibilidade da rede e substituição de hospitais ou profissionais. A
necessidade de judicialização deve ser examinada conforme as circunstâncias do
caso. Portanto, a judicialização é necessária quando existe lesão ou ameaça
concreta a um direito. Não deve ser utilizada como etapa ordinária de
autorização de tratamentos nem como substituição automática da avaliação
técnica e regulatória", destaca.
Fonte: Anna Júlia Goulart -
Graduada em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), Anna Júlia
possui pós-graduação em Direito à Saúde pelo Instituto Israelita Albert
Einstein e atualmente é mestranda em Direito Constitucional no Instituto
Brasileiro de Ensino, Desenvolvimento e Pesquisa (IDP Brasília).
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