Um em cada 10 pacientes sofre algum dano durante o atendimento

Parte dos riscos está relacionada não à doença em si, mas
à forma como o cuidado é organizado e prestado Magnific

Eventos adversos estão entre as principais ameaças à segurança em saúde e pelo menos metade poderia ser evitada, segundo a OMS; para a Associação de Hospitais e Serviços de Saúde do Estado de São Paulo (AHOSP), acreditação, gestão e capacitação são caminhos para tornar a assistência mais segura

  

Um em cada dez pacientes sofre algum tipo de dano durante a assistência à saúde, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). O dado ganha ainda mais relevância em 17 de setembro, Dia Mundial da Segurança do Paciente, data criada para chamar atenção para a prevenção de danos e para a necessidade de tornar os cuidados de saúde cada vez mais seguros. 

Parte dos riscos está relacionada não à doença em si, mas à forma como o cuidado é organizado e prestado. E há um agravante: pelo menos metade desses danos poderia ser evitada. 

A OMS estima que os danos decorrentes de cuidados inseguros estejam entre as dez principais causas de morte e incapacidade no mundo. Entre os eventos que podem comprometer a segurança estão erros de medicação, falhas de diagnóstico e tratamento, infecções relacionadas à assistência, procedimentos cirúrgicos inseguros, quedas e problemas na identificação dos pacientes. A organização destaca ainda que cerca de dois terços dos eventos adversos relacionados a cuidados inseguros ocorrem em países de baixa e média renda. 

Um levantamento da Plataforma DRG Brasil, do Grupo IAG Saúde, analisou 814.155 internações por doenças não transmissíveis (DNTs) no período de janeiro de 2021 e junho de 2026, e identificou que 10,9% dos registros apresentaram alguma condição adquirida durante a hospitalização, o equivalente a aproximadamente uma em cada nove internações. Em 4,1% dos casos, a condição adquirida foi classificada como grave. A mortalidade intrahospitalar no grupo analisado foi de 6,7%. 

Já um estudo publicado em 2025 na revista Frontiers in Public Health, com base em dados do Global Burden of Disease (GBD) 2021, estimou 175.841 casos de efeitos adversos de tratamentos médicos no Brasil em 2021, o equivalente a uma taxa de 75,09 casos por 100 mil habitantes. A incidência brasileira apresentou crescimento médio anual de 3,88% entre 1990 e 2021, segundo a análise. O documento destaca que os países analisados na pesquisa “devem priorizar a otimização dos recursos de saúde existentes, como o treinamento da força de trabalho e os sistemas de vigilância”. 

Outro estudo, de 2016, produzido pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), estimou que 302,6 mil vidas são perdidas por ano no Brasil por eventos adversos evitáveis dentro de hospitais, com custo médio anual de R$ 10,9 bilhões. Passada uma década, o país ainda carece de uma política nacional que padronize a coleta, a divulgação e a auditoria de indicadores mínimos de segurança pelos hospitais. 

Para o presidente da Associação de Hospitais e Serviços de Saúde do Estado de São Paulo (AHOSP), Dr. Anis Mitri, a segurança do paciente precisa ser tratada como parte estruturante da gestão hospitalar, com processos capazes de identificar riscos, prevenir falhas e medir resultados. 

“Segurança do paciente não pode ser vista como uma ação isolada ou restrita a um protocolo. Ela precisa fazer parte da cultura da instituição, estar presente na gestão, nos processos e na atuação das equipes. Para isso, é fundamental que os hospitais tenham condições de identificar riscos, acompanhar indicadores e trabalhar continuamente na melhoria da assistência. Quanto mais informação e transparência tivermos sobre esses processos, maior será a capacidade de prevenir eventos adversos e oferecer um cuidado cada vez mais seguro e qualificado”, ressalta.

 

Acreditação ajuda a transformar segurança em rotina 

É nesse cenário que a acreditação hospitalar ganha relevância, segundo Mitri. Mais do que uma certificação, o processo estabelece parâmetros para que as instituições avaliem e aprimorem continuamente seus processos, envolvendo áreas assistenciais e administrativas. 

Na prática, a busca pela acreditação pode levar o hospital a identificar pontos vulneráveis, padronizar procedimentos, acompanhar indicadores, estruturar protocolos e desenvolver mecanismos para prevenir e analisar eventos adversos. O objetivo é fazer com que a segurança deixe de depender de iniciativas isoladas e passe a fazer parte da cultura da organização. 

“A lógica está alinhada à própria definição da OMS, que trata a segurança do paciente como um conjunto de atividades organizadas para reduzir, de forma consistente e sustentável, os riscos e a ocorrência de danos evitáveis durante o cuidado”, fala o presidente da AHOSP. 

A produção científica recente também reforça que os efeitos da acreditação dependem da capacidade das instituições de incorporar as práticas ao cotidiano. Uma revisão sistemática publicada em 2026 sobre a sustentabilidade dos resultados da acreditação aponta benefícios associados à qualidade da assistência, à segurança do paciente e ao desempenho organizacional, mas ressalta a importância de fatores como liderança, governança, qualificação das equipes e disponibilidade de recursos para manter esses avanços ao longo do tempo. 

“Quando a gente busca fontes de financiamento, melhora a cultura e a gestão hospitalar, trazemos também a melhoria, a segurança e a qualidade no atendimento”, destaca Anis. “A discussão, portanto, não se resume a obter ou não um selo. A questão central é criar condições para que os processos sejam continuamente avaliados e aperfeiçoados, com participação das equipes e acompanhamento dos resultados”, completa.

 

Rede Paulista de Qualidade busca ampliar acesso à qualificação 

Se a melhoria contínua é um dos caminhos para reduzir riscos na assistência, um dos desafios está em garantir que hospitais de diferentes portes tenham condições de acessar ferramentas de desenvolvimento e avaliação da qualidade. 

É com esse objetivo que a AHOSP estruturou a Rede Paulista de Qualidade (RPQ), iniciativa criada para promover avanços nos padrões de qualidade da assistência à saúde no estado de São Paulo, com atenção especial às instituições de pequeno e médio porte. 

A proposta é ir além de um programa tradicional de certificação. A Rede foi concebida como um ambiente permanente de desenvolvimento institucional, no qual hospitais e serviços de saúde possam receber suporte técnico, compartilhar experiências e avançar gradualmente de acordo com seu nível de maturidade. 

“A Rede Paulista de Qualidade surge como um instrumento de transformação prática. O objetivo é apoiar hospitais e serviços de saúde na construção de processos mais seguros, eficientes e sustentáveis, ampliando o acesso à qualidade e fortalecendo o sistema de saúde”, afirma Mitri. 

O modelo está organizado em cinco pilares: governança e liderança institucional; qualidade assistencial e segurança do paciente; sustentabilidade econômico-financeira; pessoas, cultura organizacional e desenvolvimento de competências; e inovação, uso de dados e transformação digital. 

“A combinação desses eixos busca tratar a qualidade de forma integrada. Afinal, processos assistenciais mais seguros dependem também de profissionais preparados, lideranças atuantes, dados para orientar decisões e capacidade de sustentar financeiramente as melhorias implementadas”, ressalta. 

O movimento ganhou respaldo institucional na Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo (ALESP), que formalizou, por meio do Ato do Presidente nº 18 de 2026, a Frente Parlamentar pela Rede Paulista de Qualidade – em Defesa da Segurança do Paciente e da Qualidade da Assistência à Saúde. 

Na avaliação de Mitir, ampliar o acesso a mecanismos de qualificação é uma forma de fortalecer o próprio sistema de saúde. “A segurança precisa estar presente em todas as etapas do cuidado. Quando uma instituição melhora seus processos, capacita seus profissionais e acompanha seus resultados, quem ganha é o paciente”, afirma. “A busca por uma assistência mais segura passa por uma mudança de perspectiva: em vez de esperar que um evento adverso aconteça para corrigi-lo, é preciso identificar vulnerabilidades, criar barreiras e aperfeiçoar processos antes que o dano chegue ao paciente. É nesse espaço entre a gestão, a qualificação profissional e a assistência que a segurança deixa de ser apenas uma meta e passa a fazer parte da rotina hospitalar”, conclui. 

 

Associação de Hospitais e Serviços de Saúde do Estado de São Paulo - AHOSP