Justiça entendeu que operadora de plano de saúde deve arcar com implante de prótese peniana inflável a segurado com disfunção erétil, com o argumento de que o consumidor que não pode ser privado de usufruir dos avanços da medicina, sob pena de violação da finalidade do contrato de assistência à saúde.
Questões relacionadas aos planos de saúde e seus associados permeiam os tribunais com mais frequência do que deveriam. É cada vez mais comum ver consumidores acionar a justiça para fazerem valer seus direitos junto aos planos de saúde que tentam camuflar em letras miúdas nos contratos de prestação de serviço.
É o que aconteceu com um cidadão de 37 anos diagnosticado com disfunção erétil venogênica refratária, cujo tratamento indicado foi o implante de prótese peniana inflável. A operadora do plano de saúde se recusou a custear a prótese prescrita pelo médico sob o argumento de não estar prevista no rol de coberturas obrigatórias editada pela Agência Nacional de Saúde - ANS. Ou seja, em nenhum momento foi cogitada a necessidade do autor de se submeter ao procedimento, mas apenas a obrigatoriedade, ou não, de a operadora arcar com os custos da prótese inflável.
“Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato”, avaliam Leo Rosenbaum e Fernanda Glezer Szpiz, sócios do Rosenbaum Advogados, escritório especializado em Direito à Saúde e do Consumidor. “Inclusive a jurisprudência majoritária entende que é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”, esclarecem.
O juiz de primeira instância julgou improcedente, porém, houve recurso e o Tribunal de Justiça de São Paulo reverteu a decisão, com base no entendimento de que o consumidor não pode ser privado de usufruir dos avanços da medicina, sob pena de violação da finalidade do contrato de assistência à saúde. Além disso, esses contratos têm natureza aleatória e relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, que estabelece somente a cobertura mínima obrigatória. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato.
“Melhor dizendo, não prospera a tese de que a cobertura contratada é restrita aos procedimentos consignados expressamente no contrato e elencados no rol da ANS, sob pena da limitação desequilibrar a avença em desfavor do consumidor, que ficaria privado de usufruir de qualquer procedimento decorrente do avanço na medicina”, consideram os especialistas e continuam, “além disso, não cabe à operadora do plano de saúde avaliar a prescrição médica e escolher o material a ser utilizado no ato cirúrgico, uma vez que o relatório médico é claro quanto à necessidade de implantação da prótese, com brevidade, por se tratar de doença de rápida progressão e que pode culminar na perda total da ereção de modo irreversível”.
Dessa forma, é correto dizer que se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece expressamente a exclusão do material utilizado, devendo ser garantido ao paciente o acesso à prótese inflável nos exatos termos da prescrição médica.
O relator julgou procedente o pedido para condenar operadora de plano de saúde na obrigação de custear a cirurgia do segurado, bem como a prótese, nos exatos termos da prescrição médica, arcando com a integralidade das despesas médicas e hospitalares decorrentes do procedimento, desde que realizado na rede credenciada, ou mediante reembolso, nos limites do contrato, caso o autor opte por realizá-la por profissional de sua confiança, não credenciado à seguradora contratada.
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