Cetamina para depressão resistente: o que é, para quem é indicada e por que o tratamento exige protocolo médico rigoroso

O Dia Mundial da Saúde Mental, celebrado em 10 de outubro, chama atenção para o acesso ao diagnóstico e a tratamentos eficazes para os transtornos mentais. Entre eles, a depressão é um dos mais prevalentes no mundo, e uma parcela relevante dos pacientes não obtém melhora suficiente com os tratamentos de primeira linha. 

 

Na prática clínica, considera-se depressão resistente o quadro de transtorno depressivo maior em que não houve resposta adequada após o uso sequencial de dois ou mais antidepressivos, em doses e tempo corretos.

É nesse grupo que a cetamina tem ganhado espaço na psiquiatria. Para o psiquiatra Dr. José Giocondo, o principal recado é não postergar a busca por alternativas quando o tratamento convencional não funciona.

 

“Tempo é cérebro. Não podemos atrasar o tratamento. Hoje contamos com intervenções que potencializam os antidepressivos convencionais e ampliam as chances de resposta nos casos de refratariedade”, afirma o Dr. José Giocondo.

 

O que é a cetamina e como ela age

A cetamina foi desenvolvida como anestésico. Em psiquiatria, é utilizada em doses subanestésicas, ou seja, bem abaixo das usadas em cirurgias, e sempre em ambiente controlado. Seu mecanismo de ação é diferente do dos antidepressivos tradicionais: ela atua bloqueando o receptor NMDA, modulando a transmissão do glutamato e estimulando a liberação de BDNF, uma proteína associada à neuroplasticidade, isto é, à capacidade do cérebro de formar e organizar conexões entre neurônios.

 

Na prática, isso se traduz em uma diferença de tempo de resposta. Enquanto os antidepressivos convencionais costumam levar semanas para mostrar efeito, a cetamina pode reduzir sintomas depressivos em horas a dias, o que a torna especialmente relevante em quadros graves e em situações de ideação suicida.

 

“A cetamina não substitui o antidepressivo. O que a neurobiologia mostra é uma sinergia: ela favorece a neuroplasticidade e cria condições para que o tratamento de base, a psicoterapia e as mudanças de estilo de vida funcionem melhor”, explica o psiquiatra.

 

No Brasil, a escetamina em spray nasal, uma das formas da molécula, tem registro na Anvisa para depressão resistente. A cetamina por via endovenosa ou subcutânea é utilizada de forma off-label, ou seja, fora das indicações previstas em bula, mas com respostas muito acima, quando comparadas com o spray nasal, chegando até em 70-80% de remissão dos sintomas depressivos em poucas aplicações. É importante ressaltar que o seu uso exige indicação individualizada, consentimento informado e estrutura adequada.

 

Para quem o tratamento é indicado

“A cetamina não é para todos. Mas, para quem tem indicação, pode mudar o curso do tratamento da depressão”, resume o Dr. José Giocondo. 

Segundo o especialista, os principais perfis de pacientes avaliados para o tratamento são:

• Pessoas com depressão resistente a dois ou mais antidepressivos.

• Pacientes com episódios depressivos graves ou em situação de urgência clínica.

• Pacientes com ideação suicida, em que a rapidez de resposta é decisiva, sempre com monitoramento rigoroso.

• Pacientes com transtorno bipolar em fase depressiva refratária, com cautela e em associação a estabilizadores de humor.

• Pessoas que não toleram os efeitos colaterais dos antidepressivos convencionais. 

Há também estudos em andamento sobre o uso em transtorno de estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo e ansiedade refratários, mas, nesses casos, as evidências ainda não são consideradas suficientes para uso rotineiro.

 

Como funciona o protocolo

Antes de qualquer sessão, o paciente passa por uma avaliação de elegibilidade, com histórico clínico, revisão das medicações em uso, exames laboratoriais e, quando necessário, pareceres de outros especialistas. A decisão pela inclusão no protocolo considera segurança e indicação técnica caso a caso.

 

A aplicação pode ser feita por via endovenosa ou subcutânea e dura, em média, de 40 a 60 minutos, com acompanhamento contínuo de médico anestesiologista ou psiquiatra e monitoramento dos sinais vitais. É exigido jejum prévio, e o paciente deve estar acompanhado na ida e na volta. Após a sessão, permanece em repouso por cerca de 30 minutos e não pode dirigir nem operar máquinas nas 24 horas seguintes.

 

“Não existe receita genérica. Dose, via de administração, número de sessões e intervalo entre elas são definidos a partir da resposta de cada paciente, e essa resposta é acompanhada de perto desde a primeira aplicação”, diz o psiquiatra.

 

Riscos, contraindicações e dependência

Durante a aplicação, podem ocorrer alterações temporárias de percepção, sensação de dissociação, náusea e elevação da pressão arterial, efeitos que costumam ser transitórios e são controlados pela equipe. O tratamento é contraindicado em pacientes com histórico de transtornos psicóticos, episódios maníacos recentes, doenças cardiovasculares graves, hipertensão não controlada, gestação e lactação, abuso atual de substâncias e hipertireoidismo descompensado, entre outras condições.

 

Uma das dúvidas mais frequentes nos consultórios é sobre o risco de dependência. De acordo com o especialista, é preciso diferenciar o uso clínico do uso recreativo.

“No contexto médico, com dose controlada, ambiente monitorado e indicação correta, o risco de dependência é muito baixo. Situações como histórico de abuso de substâncias exigem uma avaliação mais cuidadosa antes da indicação”, esclarece o Dr. José Giocondo.

 

Tratamento complementar, não solução isolada

O crescimento do interesse pela cetamina também trouxe preocupação com seu uso indiscriminado, para queixas sem respaldo científico. Para o psiquiatra, a substância deve ser vista como parte de uma estratégia terapêutica ampla, nunca como tratamento de primeira linha ou isolado, sempre integrada ao acompanhamento psiquiátrico, à psicoterapia e ao suporte social.

“A cetamina carrega muitos estigmas, e também muitas promessas exageradas. O caminho é informação de qualidade e indicação criteriosa. Psiquiatria séria se faz com evidência, sem atalhos”, conclui.

 

José Giocondo Guerra - médico psiquiatra, CRM-SP 175925, RQE 92858, especialista em Psiquiatria (adulto e infância/adolescência). Formado em Medicina pela Unicamp, com residência em Psiquiatria pela Unifesp, especialização em Psiquiatria da Infância e Adolescência (Einstein), mestrado em Neurociências pelas universidades do Minho e de Coimbra (Portugal) e doutorado em andamento pela USP. É fundador da Clínica Minerva e integra o corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein.