O volume de ações judiciais contra operadoras de planos de saúde suplementar no Brasil tende a explodir. Ao menos é o que discute um estudo recente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) que indica que os casos de judicialização poderão chegar a 1,2 milhão de novos processos por ano até 2035.
De uma
maneira geral, o IESS chegou a essa projeção de que o volume de judicialização
pode alcançar tal margem com base na análise do crescimento exponencial das
demandas judiciais contra planos de saúde nos últimos anos. Entre 2020 e 2024,
por exemplo, houve um aumento de 112% no número de novos processos, saltando
para cerca de 300 mil apenas em 2024.
Esse
crescimento reflete falhas estruturais do sistema. Quando as operadoras negam
cobertura sem motivação clara ou deixam de comunicar com transparência os
critérios de cobertura, abre‑se um vácuo legal. O consumidor busca a Justiça
não por escolha, mas por necessidade. Com lembrar que a Lei 9.656/1998, que
regula os planos de saúde, exige cobertura de procedimentos prescritos por
médico quando justificados clinicamente e a negativa injustificada fere esse
direito.
De volta ao
estudo, também é considerado que, sem mudanças estruturais, como capacitação
dos profissionais que compõem os NATJUS, mediação obrigatória e decisões mais
técnicas e fundamentadas pelas operadoras, esse cenário seguirá em crescimento
acelerado. A falta de um modelo regulatório transparente e baseado em
evidências reforça a tendência do consumidor judicializar sempre que se sentir
lesado.
O contexto
jurídico se complica ainda mais diante da jurisprudência recente: decisões
favoráveis aos beneficiários têm prevalecido, especialmente quando o pedido é
para terapias de alto custo ou tratamentos não previstos expressamente no rol
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Há, inclusive, estudos
indicando que, em casos de negativa, o Judiciário decide em favor do paciente
em mais de 80–90 % das ações. É bom as operadoras ficarem atentas.
Isso sem
dizer que a escalada dos processos impõe custos elevados ao setor. De 2019 a
2023, por exemplo, a judicialização consumiu cerca de R$ 17,1 bilhões das
operadoras, segundo o IESS. No fundo, é um verdadeiro cabo de guerra entre os
consumidores e as operadoras de planos de saúde e o consumidor que precisa de
tratamento. Muitos desses, inclusive, são simples. Exemplos como exame de
sangue, partos, cirurgias neurológicas, cirurgias cardiológicas, tratamentos
oncológicos e outros. Durante esse período muitos pacientes morrem ou ficam com
sequelas.
Fora que,
existem demandas de reajustes acima do permitido pela ANS. Já observei casos em
que houveram um aumento no aniversário do plano de saúde em 100%. O que vemos
no dia-dia é tenebroso. A falácia de que elas negam somente o que está fora do
rol é uma tremenda mentira. A realidade é que o está fora do rol não chega nem
a 15% da quantidade das ações, eu acredito.
No fim das
contas, com a expectativa de crescimento das demandas judiciais, é urgente
implantar mecanismos que tragam celeridade para a prestação dos serviços das
operadoras. Negar cobertura não é custo. É risco de vida. As pessoas contratam
esse serviço de forma preventiva. É para elas se salvarem da doença. Não para
se afogarem tanto nelas e ainda nos tribunais. As agências e as operadoras
precisam entender isso de uma vez.
Thayan
Fernando Ferreira - advogado, especialista em direito de saúde e direito
público, membro da Comissão de Direito Médico da OAB-MG e diretor do escritório
Ferreira Cruz Advogados - contato@ferreiracruzadvogados.com.br
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