Para mulheres que enfrentam a doença em
idade reprodutiva, a preocupação com a maternidade deve fazer parte de todo o
tratamento: desde identificar a melhor forma de preservação da fertilidade
durante o tratamento quimioterápico até o momento ideal de decidir pela
gestação com segurança.
Quando a mulher recebe o diagnóstico de câncer de mama, a
possibilidade de maternidade passa a ter um papel secundário na vida da mulher.
A necessidade de uso de medicações que possam atrapalhar a reserva ovariana e o
medo de que o aumento hormonal durante a gestação favoreça o crescimento e a
recidiva do tumor são preocupações frequentes entre elas. Com isso, muitas
dúvidas passam a fazer parte da vida da mulher: como saber se o meu tratamento
afetou minha reserva ovariana? Quanto tempo preciso esperar após tratamento? É
seguro adiar alguma medicação para poder engravidar? Se eu quiser engravidar,
tenho risco de o câncer voltar? Vencer o câncer de mama não significa
necessariamente encerrar os planos de maternidade. Para muitas mulheres
diagnosticadas durante a idade reprodutiva, a possibilidade de engravidar
depois do tratamento passa a ser uma nova etapa da vida, mas também traz
dúvidas e decisões que precisam ser avaliadas individualmente: o tratamento
afetou a reserva ovariana? Ainda existe potencial reprodutivo? Quanto tempo é
necessário esperar? É seguro interromper uma terapia hormonal? A gestação
aumenta o risco de o câncer voltar?
Essas questões fazem parte de uma área cada vez mais importante do
cuidado oncológico: a preservação da fertilidade e o planejamento reprodutivo
após o câncer. A atualização mais recente da American Society of Clinical
Oncology (ASCO), publicada em 2025, passou a recomendar que a preservação da
fertilidade seja discutida desde o momento do diagnóstico e que o planejamento
de gestação seja abordado durante todo o tratamento, mesmo que a gestação não seja
uma prioridade imediata, não apenas no momento do diagnóstico, mas também
durante o acompanhamento de longo prazo das pessoas que já passaram pelo
tratamento.
Para Dra. Karina Belickas, obstetra e mastologista do Hospital e
Maternidade Santa Joana, o desejo de engravidar depois do câncer de mama
precisa ser incorporado ao planejamento do tratamento e do acompanhamento da
paciente.
“Para uma mulher que recebe o diagnóstico de câncer de mama ainda
jovem, a preocupação com a fertilidade pode parecer que tenha menor relevância
em meio a muitas outras decisões urgentes. Por isso, é importante que o desejo
de ter filhos seja conhecido pela equipe desde o início. Depois do tratamento,
esse planejamento pode ser retomado, mas sempre considerando o tipo e o estadiamento
inicial do tumor, os tratamentos realizados, a idade da paciente, a reserva
ovariana e o risco individual de recorrência”, explica.
O impacto sobre a fertilidade depende principalmente do tratamento
recebido. A quimioterapia pode provocar redução da reserva ovariana, levando,
em alguns casos, à própria menopausa e, em alguns casos, à falência ovariana ou
à antecipação da menopausa. No entanto, esse impacto vai depender de fatores
individuais, como o tipo de quimioterápico utilizado, a idade do início do
tratamento, a reserva ovariana inicial e o próprio histórico familiar em
relação à precocidade da menopausa. O risco não é igual para todas as mulheres:
idade no momento do tratamento, medicamentos utilizados, doses e
características individuais interferem no efeito sobre os ovários. Um estudo de
2025 realizado no Instituto Nacional de Câncer (INCA) reforça que agentes
alquilantes, como a ciclofosfamida, e antraciclinas, muito presentes na
quimioterapia preconizada para tratamento do câncer de origem mamária, estão
entre os tratamentos com maior potencial de toxicidade ovariana, enquanto os
tratamentos não medicamentosos não possuem um impacto direto.
Por isso, a avaliação da fertilidade deve fazer parte do início do
tratamento, e não deve ser adiada para depois do seu término. Além da
preocupação com a reserva ovariana, sempre que possível, mulheres em idade
reprodutiva devem receber orientação sobre preservação da fertilidade antes do
início de terapias potencialmente gonadotóxicas. Entre as possibilidades estão
o congelamento de óvulos, congelamento de embriões e, em casos específicos,
congelamento de tecido ovariano. A ASCO também passou a reconhecer a maturação
in vitro de óvulos como uma estratégia emergente de preservação da fertilidade
para algumas pacientes (isso é muito abstrato atualmente, melhor não colocar).
Mesmo que a preocupação com o uso de medicamentos não seja comum a
todas as mulheres, o fator tempo estará sempre presente para as que conseguem
ou precisam preservar óvulos antes do tratamento. Algumas já têm filhos, outras
recebem um diagnóstico que exige início rápido da terapia e não permite
postergar o tratamento para realizar um procedimento de fertilidade. Há ainda
aquelas que, após o tratamento, recuperam a função ovariana espontaneamente e
conseguem engravidar naturalmente.
A idade sempre será um fator muito importante na jornada dessa
mulher que vai precisar aguardar o momento mais seguro para engravidar após
diagnóstico. É justamente nesse momento que surge outro desafio: a idade. Mesmo
que os ovários retomem sua atividade depois da quimioterapia, a fertilidade
feminina continua sujeita ao processo natural de redução da quantidade e da
qualidade dos óvulos ao longo dos anos. Para uma mulher que recebeu o
diagnóstico aos 30 anos e precisou dedicar alguns anos ao tratamento, por exemplo,
a decisão de esperar mais tempo pode ter impacto diferente daquela de uma
paciente diagnosticada aos 38 ou 40 anos.
“Não podemos olhar apenas para o fato de a menstruação ter
voltado. Menstruar novamente não significa necessariamente que a reserva ovariana
esteja preservada. Ela sempre estará reduzida, quer seja por ação direta de
quimioterápicos, quer seja pela idade. A orientação a ser oferecida a essa
mulher precisa considerar a idade, a história reprodutiva e exames de reserva
ovariana, sempre dentro do contexto oncológico”, explica Dra. Karina.
Gravidez
depois do câncer exige planejamento, não necessariamente renúncia
Após a decisão de engravidar, chegamos à próxima preocupação: será
que com a gestação meu risco oncológico vai aumentar? Uma das principais
dúvidas das pacientes é se uma futura gravidez poderia aumentar o risco de o
câncer de mama voltar. A resposta depende de diversos fatores, mas evidências
mais recentes são importantes para reduzir o medo de que a gestação seja
automaticamente contraindicada em mulheres que já passaram pelo tratamento.
O estudo POSITIVE, publicado em 2023 no New England Journal of
Medicine, acompanhou mulheres de até 42 anos com histórico de câncer de
mama inicial com receptores hormonais positivos que desejavam engravidar. Entre
as 497 participantes avaliadas para o desfecho de gravidez, 368 tiveram pelo
menos uma gestação e 317 tiveram ao menos um nascimento com vida. No
acompanhamento disponível, a interrupção temporária da terapia endócrina para
tentativa de gravidez não apresentou aumento do risco de eventos relacionados
ao câncer em comparação com um grupo de mulheres que não realizaram a pausa,
embora os próprios pesquisadores ressaltem a importância de manter o seguimento
dessas mulheres por mais tempo para garantir resultados mais concretos.
Isso não significa que toda mulher possa simplesmente interromper
a hormonioterapia para engravidar. A estratégia estudada no POSITIVE foi
específica para um grupo selecionado de pacientes, que já havia recebido entre
18 e 30 meses de terapia endócrina e passou por avaliação médica antes da
interrupção. O protocolo previa ainda um período de suspensão de pelo menos 3
meses dos medicamentos antes da tentativa de gravidez e a retomada do
tratamento em até dois anos, que poderia contemplar, ou não, uma gestação e
amamentação, se dentro do período determinado, após a gestação e a amamentação,
quando indicada.
“O resultado desse estudo é muito importante porque traz segurança
para uma conversa que durante muito tempo foi cercada de medo. Mas ele não
significa que a gravidez esteja liberada para todas as mulheres que tiveram
câncer de mama. A decisão precisa ser feita em conjunto com a oncologia e a
obstetrícia, levando em conta o subtipo do tumor, o estágio da doença, o
tratamento realizado e o risco individual da paciente”, ressalta a
especialista.
A própria diretriz da ESMO reconhece que, para mulheres que
desejam engravidar, as evidências disponíveis indicam que a gestação pode ser
segura após o tratamento do câncer de mama em situações selecionadas. Para
pacientes com doença inicial hormônio-dependente, a interrupção temporária da
terapia endócrina pode ser considerada em contextos específicos, seguindo critérios
médicos e com retomada posterior do tratamento.
Outro ponto que merece atenção é que o tratamento pode não ter
terminado quando a paciente recebe alta da quimioterapia ou da cirurgia.
Mulheres com tumores hormônio-dependentes podem precisar de terapia endócrina
por até 10 anos, fora do contexto metastático, que pode durar além desse tempo,
durante vários anos. Esse período coincide justamente com uma fase em que a
fertilidade já está naturalmente diminuindo, o que torna o planejamento
reprodutivo ainda mais delicado.
Para algumas pacientes, portanto, a conversa sobre maternidade
precisa começar antes mesmo do primeiro ciclo de quimioterapia. Para outras,
ela será retomada anos depois, quando o tratamento estiver mais avançado ou
concluído. Em ambos os cenários, a avaliação individualizada é fundamental.
A questão emocional também não pode ser ignorada. Depois de
enfrentar uma doença potencialmente grave, muitas mulheres passam a viver a
gravidez com sentimentos contraditórios: felicidade pelo desejo de ter um
filho, mas também medo de uma possível recidiva, receio de que a gestação
prejudique a própria saúde ou preocupação com os efeitos que o tratamento possa
ter provocado sobre o organismo.
“A paciente pode chegar ao consultório depois de ter vencido uma
etapa muito difícil e ainda carregar o medo de que engravidar seja uma ameaça
para a sua saúde. É importante acolher essa insegurança e transformar a decisão
em um planejamento médico estruturado. O objetivo é que ela não precise
escolher entre cuidar da própria saúde e falar sobre o desejo de ser mãe”,
afirma Dra. Karina.
A gestação também precisa ser acompanhada de forma
individualizada. Dependendo do histórico da paciente, podem ser necessários
cuidados obstétricos específicos e integração com a equipe responsável pelo
seguimento oncológico. O histórico de quimioterapia, por exemplo, deve ser
conhecido pelo obstetra, assim como eventuais tratamentos que possam ter
repercussões cardiovasculares ou outras consequências tardias.
A amamentação é outro tema que costuma aparecer nessa fase. Ela
pode ser possível para algumas mulheres, mas estará muito relacionada aos
tratamentos cirúrgico e radioterápico implementados. Pacientes submetidas a
mastectomia não serão capazes de amamentar na mama operada, enquanto aquelas
que realizaram cirurgias conservadoras e realizaram radioterapia podem ter
produção reduzida. Depende do tipo de cirurgia realizada, de eventuais
tratamentos na mama e da capacidade de produção de leite. Em pacientes
submetidas à cirurgia conservadora ou à mastectomia, por exemplo, a experiência
pode ser diferente de acordo com o tratamento recebido. Além disso, não é
recomendada a pausa de qualquer tratamento oncológico sem a avaliação do
mastologista ou do oncologista. Mulheres que ainda precisam utilizar
determinados medicamentos oncológicos não devem interromper ou modificar a
terapia por conta própria para amamentar.
O acompanhamento após o câncer de mama também não termina quando a
mulher engravida. O seguimento oncológico continua sendo necessário, assim como
o acompanhamento obstétrico. O INCA destaca que, após o tratamento, as
pacientes devem permanecer em acompanhamento clínico e por imagem de acordo com
seu histórico e indicação médica.
Para Dra. Karina, a principal mudança é entender a fertilidade
como parte da saúde integral da mulher que passou pelo câncer.
“Durante muito tempo, a prioridade era tratar o câncer e só depois
pensar nas consequências. Hoje conseguimos ampliar essa visão. O tratamento
continua sendo a prioridade, mas o projeto de vida da paciente também precisa
estar na conversa. Ter filhos depois do câncer pode ser possível para muitas
mulheres, mas esse caminho precisa ser planejado com informação, segurança e
uma equipe preparada para acompanhar todas as etapas”, conclui.
Com o aumento da sobrevida e dos recursos disponíveis para
preservação da fertilidade, falar sobre maternidade após o câncer de mama
deixou de ser uma questão secundária. Para mulheres diagnosticadas em idade
reprodutiva, discutir as possibilidades antes, durante e depois do tratamento
significa preservar não apenas uma função do organismo, mas também a
possibilidade de construir projetos de vida que vão além da doença.
Hospital e Maternidade Santa Joana
www.santajoana.com.br
