Em 2021
houve um aumento expressivo na mensalidade dos planos de saúde coletivos por
adesão. Na maioria dos casos estes aumentos foram muito superiores à inflação.
As operadoras de saúde alegam aumento da sinistralidade. Entretanto, é preciso
analisar o entendimento legal da questão para verificar se houve abusividade ou
não no aumento do seu plano.
Os
aumentos das mensalidades dos planos de saúde coletivos por adesão, que são
aqueles ligados a alguma entidade de classe e contratado através de grandes
administradoras, não tem a regulamentação da ANS nem mesmo da Lei dos Planos de
Saúde (Lei 9.656/98).
Assim,
anualmente, as operadoras de saúde em conjunto com as entidades de classe e com
as administradoras de planos de saúde coletivos por adesão, negociam o aumento
dos prêmios mensais (mensalidades), observando critérios contratuais e o índice
de sinistralidade do universo de segurados assim como o índice de variação do
custo médio hospitalar (VCMH) .
“O que
tem ocorrido é que, ano a ano, os aumentos têm sido realizados em índices muito
maiores do que os indicadores inflacionários dos períodos (IGMP, IPC e outros)
e superam até mesmo o índice de reajuste para os planos individuais,
estabelecido, anualmente, pela ANS conforme a lei”, afirmam os advogados Léo
Rosenbaum e Fernanda Glezer Szpiz, advogados e sócios do Rosenbaum Advogados,
escritório especializado em Direito a Saúde e Consumidor.
Para
piorar, além dos já tradicionais aumentos anuais, no ano de 2021, os
beneficiários arcarão com o reajuste dos valores relativos ao exercício de
2020, que não foram cobrados em função de decisão da ANS, por ocasião da COVID
19, resultando num aumento expressivo da mensalidade de 2021, onerando
demasiadamente o usuário.
Em alguns
casos estes reajustes anuais passam de 20%, o que acaba por acarretar que, com
o passar do tempo, os planos de saúde tornem-se praticamente impagáveis,
o que causa uma enorme insegurança jurídica para o universo de usuários.
Ao longo
dos anos, estas questões têm sido discutidas na justiça e há diversas decisões
judiciais que têm considerado estes aumentos abusivos. Normalmente, nestes
casos, o juiz acaba por determinar que os índices aplicáveis sejam limitados
aos índices estabelecidos pela ANS para os planos individuais. É possível
também pedir a restituição, pelo do plano de saúde, dos valores pagos “a maior”
nos últimos 3 anos (de acordo com a legislação em vigor e entendimentos do STJ
só é possível pedir a restituição considerando-se este prazo).
Infelizmente,
a abusividade nos reajustes dos planos coletivos por adesão não é incomum.
Para o
melhor entendimento, vamos elencar as principais dúvidas dos usuários dos
planos de saúde: como se devem dar estes aumentos pelas operadoras dos planos
de saúde, quando que eles são abusivos e como devem ser limitados, quando que
cabe pedir a restituição dos valores pagos ” a maior” nos últimos 3 anos e
quais os riscos associados ao ajuizamento de uma ação por advogado
especializado em plano de saúde.
Quais
critérios os planos de saúde observam ao reajustar a mensalidade dos planos
coletivos por adesão?
Os
índices de reajuste anual das mensalidades dos planos de saúde coletivos por
adesão não são regulamentados pela ANS. Os valores são revistos anualmente e
são estabelecidos por livre negociação entre entidade contratante do plano e a
operadora ou administradora do plano de saúde contratado.
O que
ocorre é que estes reajustes são realizados com base em fórmulas constantes dos
contratos firmados, muitas vezes escritas de forma incompreensível pelos
usuários. O que regula estas fórmulas são basicamente o índice de
sinistralidade de todo o contrato (que corresponde à média de utilização do
plano de saúde pelo grupo total de usuários daquela apólice) e na variação do
custo médico hospitalar (VCMH), que é um índice desconhecido pela esmagadora
maioria das pessoas.
Estes
cálculos devem ser feitos de forma clara e justificada, para que possam ser
facilmente auferidos pelos consumidores e contratantes, observando as
disposições do Código de Defesa do Consumidor, o que na maioria das vezes não
ocorre, visto que não há clareza e transparência nas informações.
Como
identificar se os reajustes dos planos coletivos foram abusivos?
O único
meio de os consumidores verificarem se os aumentos foram realizados de acordo
com o contrato e dentro da legalidade, seria através da solicitação à operadora
e/ou administradora do plano de saúde das justificativas e da demonstração fiel
dos aumentos dos custos da sinistralidade do grupo e da variação do custo
médico hospitalar (VCMH), conforme acima mencionado.
O
beneficiário deve ficar atento aos reajustes dos planos coletivos por adesão
para identificar aumentos abusivos.
Entretanto,
o que tem se verificado é que as operadoras não conseguem justificar legalmente
os aumentos realizados, tornando assim impossível se verificar se de fato os
aumentos guardam relação com o estatuído nos contratos coletivos por adesão.
Assim, ao
não conseguir demonstrar, de maneira cabal, as justificativas para aumento
realizado, as operadoras acabam por estabelecer unilateralmente os percentuais,
prejudicando os consumidores e causando um desequilíbrio econômico-financeiro
do contrato, o que se caracteriza em abusividade, de acordo com o Código de Defesa
do Consumidor.
Em
julgamento de 2020 o Tribunal de Justiça de S. Paulo assim decidiu (Apelação
Cível 1083995-55.2018.8.26.0100):
“PLANO DE
SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E AUMENTO DO
ÍNDICE
VCMH. Disposições contratuais que permitem tais reajustes não podem ser
declaradas abusivas, uma vez que não são, por si só, ilegais.
Possibilidade
condicionada à comprovação do desequilíbrio contratual provocado por eventual
aumento de sinistralidade e dos custos médico-hospitalares. Ausência. Aplicação
do reajuste por índice da ANS para contratos particulares e familiares. Devida
a restituição das quantias pagas a maior em virtude do afastamento dos
reajustes.
Uma vez
declarado abusivo o aumento qual o reajuste que deve ser praticado?
Nos casos
em que a operadora de saúde não consegue demonstrar de forma cabal o reajuste
aplicado, os juízes estão aplicando aos contratos o reajuste de acordo com os
índices divulgados pela ANS para os planos individuais, que são os únicos tipos
de planos, cujos reajustes são regulamentados pelo referido órgão, sendo que
nos últimos 10 anos aplicaram-se os seguintes índices para os planos
individuais:
Importante
destacar que os planos coletivos por adesão costumam ter seus índices de
reajuste na base de 20% ao ano, ou mais.
Como
pedir a restituição dos valores pagos “a maior”?
Como já
mencionado, só é possível pedir a restituição dos valores pagos “a maior” nos
últimos 3 anos, uma vez que este é o prazo prescricional de acordo com o CDC, o
Código Civil e o entendimento do STJ a respeito.
Assim,
para pleitear o ressarcimento dos valores pagos a maior, o consumidor deve
reunir os comprovantes de pagamento dos últimos 3 anos ou obter junto à
operadora (no próprio site com o login e senha de usuário) o extrato de
pagamento das mensalidades dos últimos 3 anos para ser juntado no processo.
Estes
valores deverão ser restituídos com correção monetária desde a data do
desembolso mais 1% de juros desde a citação da operadora no processo, em caso
de êxito na ação ajuizada.
Quais
documentos devo reunir e como funciona o processo para limitar os reajustes e
pedir a devolução da diferença?
Os
principais documentos para a propositura desta ação consistem nos seguintes:
Contrato
de adesão ao plano de saúde;
Extratos
de pagamento dos últimos anos, lembrando que podemos considerar os aumentos dos
últimos dez anos para fim de redução dos valores e dos últimos 3 anos para fins
de ressarcimento;
Correspondências
enviadas pelo plano de saúde sobre os aumentos aplicados;
3 últimos
boletos pagos; e
Documentos
pessoais do titular (RG, CPF, comprovante de endereço).
Quais são
os riscos que correrei em virtude do ajuizamento desta ação?
Importante
esclarecer que esta ação não representa um êxito garantido. Há decisões dos
Tribunais favoráveis à tese como também há decisões contrárias.
Em caso
de perda da ação, os custos que o consumidor terá serão aqueles judiciais
relacionados ao ajuizamento da ação (custas judiciais devidas ao Estado) e
eventualmente sucumbência devidos ao advogado do plano de saúde.
Em caso
de êxito na ação, além de o consumidor ter garantido o seu plano de saúde com
as correções anuais de acordo com a tabela da ANS, muito inferior aos reajustes
impostos pelas operadoras de saúde aos planos coletivos por adesão, além de
reaver os valores pagos “a maior” nos últimos 3 anos, com valores devidamente
corrigidos.
Diante de
aumentos abusivos nos reajustes dos planos coletivos por adesão, é possível
procurar a Justiça e rever os valores cobrados.
Em ambos
os casos acima o consumidor também deverá arcar com os honorários contratuais a
serem estabelecidos com o seu advogado de confiança.
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