Franquias nos planos de saúde: novas regras, velhas questões

A regulamentação de uma antiga regra prevista na lei de criação dos Planos de Saúde poderá modificar o mercado da saúde privada no Brasil. As operadoras, a partir do segundo semestre de 2018, poderão cobrar dos segurados franquia de valor equivalente ao da mensalidade, em mecanismo similar ao praticado no mercado de seguros de veículos. Uma medida que serve como tentativa para equalizar o grave cenário administrativo-financeiro do setor.

Segundo as novas regras, os contratos de convênios médicos adotarão franquia e coparticipação - quando o cliente arca com uma parte dos custos do procedimento toda vez que usa o plano de saúde. A partir da publicação da nova norma, as empresas poderão comercializar planos com franquia e coparticipação, mas a parte a ser paga pelo cliente no somatório do ano terá como teto o mesmo valor que ele pagou nos 12 meses. Ou seja, se o valor total pago no ano for de R$ 6 mil (mensalidade de R$ 500), este será o limite para os gastos extras do cliente com franquia e coparticipação.

Sem dúvidas, é uma novidade polêmica que poderá gerar novos rumos para judicialização na saúde. Apesar de ter um limite financeiro, será necessário fiscalizar com mais rigor qual será a prática dos planos para procedimentos cirúrgicos e exames. Isso porque os valores das mensalidades, principalmente para as faixas etárias acima de 40 anos, já são altos e representam intermináveis discussões, inclusive judiciais.

Trata-se de uma nova regra para tentar brecar a falência contínua de operadoras de planos de saúde no Brasil. E uma espécie de desafogo que servirá para contenção de gastos excessivos e procedimentos desnecessários por parte dos beneficiários. Segundo a ANS, este tipo de plano teria uma mensalidade mais baixa. Algumas poucas operadoras possuem esse sistema de coparticipação atualmente, mas o aplicam sem regulamentação.

Importante ressaltar que já passamos por uma crise no setor de saúde como um todo. É certo que as empresas do segmento passam por um momento de
dificuldade financeira, haja vista a crise da classe média e as migrações de clientes para o SUS. Entretanto, utilizar o bolso do paciente para mudar esse cenário é o melhor caminho? Deve-se relembrar que os usuários já sofrem com a ausência de planos de saúde individual, estando obrigados à contratação de planos coletivos, estratégia que as Operadoras criaram para não ter de conceder aumentos segundo os limites impostos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 

Por exemplo, uma pessoa (jovem ou idosa), com dificuldades para pagar uma alta mensalidade mensal para manter seu atendimento, poderá trocar de plano para ter uma parente economia e continuar com um mínimo de coberturas. A opção de coparticipação e franquia pode parecer vantajosa em um primeiro momento, mas, se a pessoa ficar doente gravemente ou se acidentar, o custo para o tratamento será inacessível pela via privada. O custo adicional será com certeza superior a todo valor que possa ter sido economizado.

É preciso estudar melhor como essas novas regras funcionarão na prática para não dificultar, ainda mais, a aquisição de planos de saúde pelos trabalhadores. Sem dúvida, a saúde é uma das prioridades do brasileiro. E também um dos custos mais altos dos orçamentos das famílias. 

Sandra Franco - consultora jurídica especializada em direito médico e da saúde, doutoranda em Saúde Pública, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São José dos Campos (SP) e membro do Comitê de Ética para pesquisa em seres humanos da UNESP (SJC) e presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde - drasandra@sfranconsultoria.com.br