Os dados fazem
parte do Painel Analítico de Cultura de Segurança do Paciente, considerado
atualmente uma das maiores bases nacionais sobre segurança hospitalar. Lançado
em 27 de abril de 2026, o sistema reúne quase 200 mil respostas de
profissionais da saúde coletadas em mais de 1,1 mil avaliações realizadas em
hospitais de todo o país.
A pesquisa
reflete a situação da Cultura de Segurança no Brasil, com um escore global de
cultura de segurança em 63.8%. Entre os indicadores mais críticos do
levantamento está o item “problemas em mudanças de turno e transições entre
unidades e serviços”, que registrou apenas 52,6% de respostas positivas. Na
prática, o dado mostra que quase a metade dos profissionais percebe falhas na
transferência de informações e cuidados entre equipes e setores hospitalares -
um dos momentos considerados mais sensíveis para ocorrência de falhas
assistenciais.
O Instituto
Brasileiro de Direito do Paciente (IBDPAC) enfatiza que falhas de comunicação,
especialmente durante trocas de plantão, admissões de pacientes e
transferências entre setores ou instituições podem comprometer a segurança
assistencial. Essas falhas dificultam a educação para a alta, a definição de
processos clínicos, a tomada de decisão, o diagnóstico e a adoção de condutas
em tempo oportuno, aumentando os riscos e danos evitáveis.
A pesquisa
também identificou fragilidades na forma como os hospitais lidam com falhas
assistenciais. O indicador de "resposta institucional aos erros"
registrou apenas 5,4% de respostas positivas, o que sugere uma clara
dificuldade das instituições em transformar falhas em aprendizado
organizacional. Esse cenário se reflete diretamente no comportamento das
equipes: estima-se que entre 50% e 70% dos erros deixem de ser notificados por
receio de processos judiciais ou represálias.
"A maioria
dos profissionais não tem segurança suficiente para comunicar falhas por receio
de sofrer retaliação e principalmente por falta de políticas institucionais
claras ou mesmo falta de segurança psicológica, com ambientes seguros para que
possam relatar erros, pedir ajuda, falar de dúvidas, criticar um processo
frágil”, ressalta a diretora do IBDPAC, Claudia Matias. A cultura punitiva é
outro dado da pesquisa que chama a atenção, com 33.5% de resultado para a
percepção de resposta não punitiva quando erros ocorrem.
“Esse contexto
não auxilia, ao contrário, pode contribuir para que problemas e falhas sejam
ocultados e agravados. Quando não há uma forte diretriz institucional e apoio
das lideranças, o medo e o silêncio tendem a predominar, com aumento de
omissões, o que certamente pode comprometer a segurança do paciente”, reafirma
a diretora.
A especialista
destaca que o gerenciamento de riscos em saúde não depende exclusivamente dos
profissionais, mas de estruturas organizacionais estruturadas, processos bem
definidos, riscos mapeados, sistemas de barreiras efetivas e uma cultura voltada
à prevenção e ao aprendizado contínuo.
Como alternativa
para reduzir as mais de 480 mil falhas assistenciais registradas anualmente no
Brasil, especialistas defendem a adoção de modelo não punitivo e baseado na
chamada Cultura Justa, que busca equilibrar responsabilidade individual e
aprendizado organizacional. “Instituições que promovem transparência, canais de
escuta e ambientes seguros para discussão de erros e problemas tendem a
aumentar as notificações de incidentes. Isso fortalece a capacidade de aprendizado,
previne recorrências e aumenta a resiliência dos sistemas de saúde, contribuindo
para a redução de eventos adversos - danos evitáveis aos pacientes”, ressalta
Claudia.
Outro ponto
considerado estratégico foi o de abertura para comunicação, que apresentou
índices entre 55% e 58%. O indicador indica o quanto os profissionais têm liberdade
e confiança para relatar riscos, questionar decisões e apontar problemas dentro
das organizações.
“É fundamental
criar ambientes em que as pessoas possam falar sobre falhas, riscos e
oportunidades de melhoria, sem medo de represálias. Isso exige líderes
preparados para promover confiança, aprendizado e fortalecimento da cultura de
segurança, em todos os níveis da organização.”
Nova
cultura necessária - Os dados
também demonstram que os hospitais brasileiros vêm ampliando esforços
relacionados à qualidade assistencial, segurança do paciente e melhoria
contínua dos processos.
Com mais de três
décadas de atuação na gestão hospitalar, a diretora destaca importantes marcos
históricos da segurança do paciente, como a criação da Aliança Mundial para a Segurança
do Paciente, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2004, e a instituição
do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria nº
529 do Ministério da Saúde, em 2013.
Recentemente, o
tema ganhou ainda mais relevância com a promulgação da Lei nº 15.378/2026 -
Estatuto dos Direitos do Paciente, que reforça os direitos relacionados à
informação clara, comunicação adequada, transparência, segurança assistencial e
participação do paciente nas decisões sobre seu próprio tratamento. Para
a diretora, a nova legislação chega em momento mais que especial e vem
impulsionar mudanças importantes na cultura das organizações de saúde.
“Esta pesquisa
dialoga diretamente com os desafios contemplados pela nova legislação. Falhas
de comunicação, problemas nas transições de cuidado e dificuldades na gestão de
erros estão entre os fatores mais relevantes para a segurança do paciente e
para a efetivação do direito relacionado ao acesso a cuidados em saúde de
qualidade, em tempo oportuno, em instalações adequadas e ser atendido por
profissionais capacitados”, afirma Claudia.
“O Estatuto dos
Direitos do Paciente representa uma oportunidade para acelerar investimentos em
governança clínica, capacitação profissional, protocolos de segurança e melhoria
da comunicação entre equipes e pacientes. A governança das instituições
públicas e privadas será determinante para fortalecer estruturas, desenvolver
competências e consolidar uma cultura de segurança capaz de gerar benefícios
para pacientes, profissionais e organizações”, conclui.
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