Decisão do STJ considera abusivo restringir o número de sessões multidisciplinares prescritas para pessoas com TEA; especialista explica o que fazer diante de uma negativa e quais documentos guardar.
Para milhares de famílias, o
diagnóstico de autismo vem acompanhado de uma rotina intensa de consultórios,
agendas apertadas e, com frequência, de um embate com o plano de saúde. Um dos
conflitos mais comuns é o limite de sessões de fonoaudiologia, psicologia,
terapia ocupacional e outras terapias que o médico indica. Há anos o Judiciário
vem dizendo que essa trava não se sustenta, e o Superior Tribunal de Justiça
(STJ) tem reforçado esse entendimento: restringir o número de sessões
prescritas para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é prática
abusiva.
A posição dos tribunais acompanha
mudanças nas regras do setor. A Lei 14.454/2022 passou a exigir que as
operadoras cubram tratamentos que não constam no rol da ANS, desde que haja
comprovação de eficácia ou recomendação técnica. Antes disso, a própria agência
já havia determinado, por meio da Resolução Normativa 539/2022, a ampliação das
regras de cobertura para Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD),
incluindo o autismo. Ademais, a Resolução Normativa 541/2022, publicada logo em
sequência, eliminou formalmente o teto de consultas e sessões com psicólogos,
fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os pacientes com
essas condições.
Para a advogada Ciça Marques,
especialista em Direito da Saúde, Previdenciário e Família, o ponto central é
quem decide quanto tempo dura o tratamento. "Quem define a frequência e a
quantidade de sessões é o profissional que acompanha a criança, e não o plano.
Cada paciente responde de um jeito, e a terapia precisa acompanhar a
necessidade dela, não uma tabela da operadora", afirma.
Na prática, porém, as negativas ainda
aparecem, muitas vezes de forma disfarçada. A operadora diz que o limite do
contrato acabou, oferece um número reduzido de atendimentos por mês ou alega
que determinado profissional não é credenciado. "Muita gente aceita a
primeira resposta porque está cansada e tem medo de interromper o tratamento.
Só que, no caso do TEA, a interrupção costuma custar caro. Há perda de
evolução, e recuperar esse terreno leva tempo", alerta a advogada.
O primeiro passo diante de uma recusa é
pedir tudo por escrito. A família deve solicitar a negativa formal, com o
motivo da recusa, e guardar o número de protocolo de cada contato, seja por
telefone, aplicativo ou e-mail. "Se a resposta veio só por telefone, peça
que seja enviada por escrito. A operadora tem obrigação de informar, e esse
documento será a base de qualquer providência", orienta.
Também é importante organizar o
material médico. O laudo com o diagnóstico, a prescrição detalhada das
terapias, com especialidade e frequência semanal, e os relatórios dos
terapeutas que atendem a criança formam o conjunto que sustenta o pedido. A
esse material se somam o contrato ou a carteirinha do plano, os comprovantes de
pagamento das mensalidades e eventuais recibos de sessões pagas do próprio bolso.
"Esses recibos importam, porque podem ser cobrados depois, no pedido de
reembolso", explica Ciça.
Com a documentação em mãos, o caminho
pode começar fora da Justiça. A família pode registrar reclamação na ANS, que
intermedeia o conflito por meio da Notificação de Intermediação Preliminar, e
também recorrer ao Procon. Se a operadora insistir na recusa, resta a via
judicial. "Quando o tratamento é urgente, é possível pedir liminar para
que o plano volte.
Fonte: Ciça Marques | Advogada especializada em direito Médico e da Saúde e Previdenciário.
instagram: @cicamarquesadv
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