Desmistificando o reembolso em planos de saúde: Dicas para beneficiários

Consultora de reembolso de saúde simplifica essa trama burocrática com dicas para melhor compreensão e execução dos reembolsos

 

Com o objetivo de esclarecer e simplificar o processo de reembolso em planos de saúde, a Elaine Souza de Oliveira, Consultora da Nova Assist, apresenta dicas valiosas para beneficiários que pretendem utilizar esse direito contratado de forma eficiente e descomplicada. 

"O Reembolso médico é o direito contratado para restituição das despesas com procedimentos, consultas e exames realizados por beneficiários de forma particular, fora da rede credenciada", resume a consultora, ao evidenciar que, não necessariamente todo plano contempla esse tipo de benefício: "O reembolso é um direito contratado em alguns planos, geralmente de acordo com categorias específicas", diz Elaine.

 

Em que situações o reembolso é devido? 

- Indisponibilidade de hospital ou atendimento médico.

- Recusa pelo próprio convênio médico.

- Impossibilidade de acesso do paciente a médicos da rede credenciada.

- Casos de emergência ou urgência com ou sem risco à vida.

- Preferência por outro especialista.

 

Como concretizar reembolsos? 

Elaine explica que a maioria dos reembolsos é feita via preenchimento de formulário no portal das operadoras. "Documentos que comprovem o atendimento e pagamento do procedimento são fundamentais para levar o processo adiante", aconselha. A partir das confirmações, o plano tem até 30 dias para efetuar o pagamento, que pode ser em conta ou ordem de pagamento em nome do titular beneficiário do plano.

 

Quando o plano é obrigado a pagar? 

"Sempre que o beneficiário, de acordo com o contrato estabelecido, optar pelo reembolso e apresentar as devidas comprovações de necessidade, atendimento e pagamento do procedimento, o plano deve executar o pagamento", ensina Elaine.

 

O que fazer diante de uma negativa de reembolso?

 - Procurar a ouvidoria da operadora.

- Caso a recusa persista, solicitar o motivo por escrito.

- Acionar a ANS (Agência Nacional da Saúde) para mediação e análise da solicitação.

 

Assessoria profissional 

Os detalhes burocráticos podem nem sempre ser tão fáceis de compreender e contratar. Por isso, há uma tendência de novas empresas dedicadas a prestar esse tipo de assistência ao usuário de planos de saúde. Os serviços envolvem facilitação entre paciente e plano de saúde; garantia de segurança e efetividade nas solicitações; cumprimento das normas estabelecidas e regulamentações; e prevenção a possíveis fraudes. 

"Os beneficiários de planos de saúde podem contratar esses serviços sempre que precisarem de reembolso", explica Elaine. Nesse processo, segundo ela, os pacientes contam com assessoria para esclarecimento e suporte ao processo de reembolso, análise das cláusulas contratuais, tabelas e direitos ao procedimento específico, confirmação da necessidade médica e análise comprobatória, crédito financeiro para custos de despesas em caso de não disponibilidade de recursos próprios e equipe jurídica para acompanhamento e entrada de recursos em casos de descumprimento da operadora em prol do assegurado.