Plano de saúde negou home care: quando o tratamento domiciliar pode ter cobertura obrigatória

Prescrição médica, necessidade de substituir a internação hospitalar e complexidade do quadro estão entre os fatores considerados na análise do direito ao atendimento em casa.

 

Famílias que enfrentam a negativa de home care por parte de planos de saúde têm, em muitos casos, mais respaldo legal do que imaginam. A internação domiciliar, quando prescrita por médico e reconhecida como substituta da internação hospitalar, costuma ser tratada pela Justiça como extensão do próprio tratamento já coberto pelo convênio  e não como um serviço à parte, sujeito a livre recusa pela operadora. Ainda assim, é comum que pacientes recebam a negativa sem entender os critérios que, de fato, garantem esse direito.

Advogada especialista em direito da Saúde, Previdenciário e Família, Ciça Marques explica que o ponto central da análise não é o nome do procedimento, mas a real necessidade clínica do paciente. "Quando o médico indica o home care como continuidade de um tratamento que já vinha sendo custeado, e demonstra que a internação domiciliar substitui a hospitalar, a operadora não pode simplesmente negar sob a justificativa de que não consta no contrato", afirma.

Segundo ela, três elementos costumam pesar na avaliação de cada caso: a existência de prescrição médica detalhada, a comprovação de que o atendimento em casa substitui efetivamente a internação e a complexidade do quadro de saúde, que pode justificar a necessidade de equipe multidisciplinar, equipamentos ou monitoramento contínuo. "Não é qualquer solicitação que gera cobertura obrigatória. O que garante o direito é a demonstração de que, sem esse cuidado domiciliar, o paciente precisaria permanecer internado", pondera.

A advogada observa ainda que muitas negativas partem de uma leitura restritiva do contrato, ignorando entendimentos já consolidados sobre o tema. "Existe uma tendência das operadoras de tratar o home care como benefício extra, quando na prática ele muitas vezes é a forma mais adequada e menos invasiva de dar continuidade ao tratamento", diz.

Para famílias que se veem diante dessa negativa, a recomendação é reunir a documentação médica completa antes de qualquer contestação. "Relatório do médico assistente, histórico de internações, exames e uma justificativa clara da necessidade do home care fazem toda a diferença. Quanto mais objetiva for essa prova técnica, mais rápido tende a ser o reconhecimento do direito", orienta.

Ciça reforça que buscar orientação jurídica não deve ser visto como último recurso, mas como parte do processo desde o primeiro sinal de recusa. "Muita gente só procura ajuda depois de meses tentando resolver sozinho com a operadora, e isso pode agravar o quadro do paciente. Quanto antes a situação for analisada tecnicamente, maiores as chances de reverter a negativa sem desgaste desnecessário para a família", conclui. 

Fonte: Ciça Marques | Advogada especializada em direito Médico e da Saúde e Previdenciário.
instagram: @cicamarquesadv