A mediação e conciliação na área da saúde

Mediador e conciliador da CâmaraSIN, Claudemir Machi, fala sobre a judicialização dos planos de saúde e o papel da mediação e da conciliação para descarregar o judiciário

 

Dentro do mercado de seguros temos diversos ramos que são demandados e colocados para resolução através do Judiciário e, dentre tantas situações, aquela que é mais evidenciada diz respeito a judicialização dos planos de saúde e seguro saúde, onde normalmente ocorrem entraves, com a instabilidade emocional do beneficiário ou de um ente próximo.

Diante dos fatos, as coisas acabam por sair um tanto quanto do controle. No entanto, devemos lembrar que do outro lado da relação jurídica está a seguradora, ou operadora do plano de saúde, que vislumbra sua negativa baseada no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Pois bem, ao longo de minha carreira profissional como corretor de seguros e também como advogado especialista em Direito Securitário, um dos principais problemas com relação à judicialização dos planos de saúde e/ou assistência médica, estão envoltos a inércia de um ente que está entre o segurado e a seguradora, que é a ANS.

A morosidade, que se baseia em diversos fatores elencados pela Agência, deveriam, sem sombra de dúvidas, serem revistos e a CâmaraSIN teria fundamental importância para trazer o entendimento aos entes da relação. Tal embaraço, regulamentado de prazo, somente traz inúmeros processos judiciais em desfavor das seguradoras/ operadoras, pelo simples fato de que para qualquer procedimento ou medicamento ser incluso no Rol de Procedimentos leva-se, em média, dois anos.

Temos instrumentos científicos e tecnologia suficientemente eficazes para reduzir – e muito – a morosidade e, com certeza, trazer significativos resultados ao setor. Portanto, devemos iniciar a revisão desse dispositivo com máxima brevidade e, assim, iniciar os trabalhos de mediação entre todos os envolvidos, em especial pela CâmaraSIN e um grupo de mediadores e conciliadores especialistas no tema.

Verifique que a Resolução Normativa nº 428/2017 traz, inclusive, a possibilidade de ser atualizado a qualquer tempo, mas, infelizmente, não é o que ocorre. No transcorrer do processo judicial, que tinha como objetivo obrigar a operadora/ seguradora a disponibilizar determinado procedimento ou medicamento que, naquele momento, não estava elencado no Rol de Procedimentos, ao passar alguns anos de processo, ou mesmo durante seu curso, acaba sendo inserido, perdendo o objeto da ação. Sendo assim, poderíamos interceder de forma mais proeminente.

Art. 28. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.

Parágrafo único. Para fins de qualificar e organizar o processo de revisão, as solicitações de inclusão, exclusão ou alteração no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e de suas diretrizes de atenção à saúde deverão ser feitas por meio de formulário próprio, disponibilizado em período a ser definido pela ANS.

Com propósito, deveríamos, então, ter apenas uma agência reguladora com o controle técnico da saúde que é a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sendo uma autarquia do Poder Executivo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde, que “tem como campo de atuação não um setor específico da economia, mas todos os setores relacionados a produtos e serviços que possam afetar a saúde da população. Sua competência abrange tanto a regulação sanitária quanto a regulação econômica do mercado”.

Dito isso, se todos os procedimentos e medicamentos já se encontram devidamente autorizados pela ANVISA, qual a necessidade da atuação da ANS para incluir os procedimentos e medicamentos, já autorizados pela ANVISA, e aguardar dois anos para incluir no Rol de Procedimentos? Vamos mediar e conciliar o setor. Dessa maneira, estaremos fazendo um bem enorme às pessoas e, em especial, ao próprio setor de saúde suplementar.

Entendo que a situação poderia ser resolvida com o trabalho da CâmaraSIN, através da mediação e conciliação com todos os envolvidos e não apenas as seguradoras, mas ir além, com a participação da própria ANS, bem como da ANVISA, além da intervenção de outros entes do poder público.

Dessa forma, teríamos mais celeridade na atualização do Rol de Procedimentos e, com isso, demonstraríamos a assertividade e efetividade da CâmaraSIN nos processos, além da importância da mediação e conciliação num grau tão efetivo, que reduziríamos de maneira acentuada todas as demandas judiciais em um breve espaço de tempo.

Portanto, considero que a efetividade e a importância da mediação e conciliação no mercado de seguros podem, sem dúvida, ser mais propositivas em parceria com as empresas do mercado de seguros, tratando os casos em sua individualidade. Mas, ao mesmo tempo, tratando temas de alta complexidade para o judiciário e identificando “sintomas” mais graves, que podem ou poderão ser resolvidos com outras medidas e não apenas com situações pré-processuais ou processuais e, com isso, tratando a “causa” propriamente dita.