Judicialização da saúde suplementar cresce: especialista aponta falhas estruturais e orienta consumidores

Alta de 6,8% nas ações contra planos de saúde em 2025 expõe fragilidade regulatória e desafios para acesso a tratamentos essenciais. Demandas por medicamentos, TEA e reajustes lideram processos

 

O volume de novas ações judiciais contra planos de saúde teve alta de 6,8% entre janeiro e maio de 2025, segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Para o advogado Stefano Ribeiro Ferri, especialista em Direito do Consumidor e da Saúde, o crescimento revela um padrão persistente de conflito entre consumidores e operadoras, marcado por negativas reiteradas de cobertura, reajustes considerados abusivos e dificuldade de acesso a tratamentos essenciais. 

“O movimento não é novo. Reflete a fragilidade da regulação e a percepção, por parte do consumidor, de que o Judiciário é o único caminho eficaz para garantir seus direitos”, avalia Ferri. Ele destaca ainda que “há uma judicialização crescente de demandas envolvendo medicamentos fora do rol da ANS, tratamentos para doenças raras e terapias indicadas para pacientes com transtornos do espectro autista (TEA)”, acrescenta Ferri. 

Apesar da escalada nos números, nem toda negativa precisa ser resolvida nos tribunais. A urgência do caso e a evidência técnica podem ser determinantes para a definição. Segundo o especialista, o primeiro passo deve ser exigir da operadora a justificativa por escrito, conforme as regras da ANS.

“Muitas vezes, uma boa fundamentação médica e uma reclamação nos canais da própria operadora ou junto à ANS podem resolver o impasse. Mas, se a negativa for injustificada, colocar em risco a saúde ou a vida do paciente, ou contrariar recomendações técnicas bem embasadas, é legítimo recorrer ao Judiciário, inclusive com pedido de liminar”, orienta. 

Ferri avalia que o aumento das ações também está ligado à atuação ainda reativa da ANS e à resistência de parte das operadoras em cumprir integralmente as normas. “A comunicação com o consumidor é, muitas vezes, falha. As negativas chegam sem linguagem acessível ou fundamentação adequada. E os canais de mediação existentes nem sempre funcionam de forma eficiente, especialmente em situações urgentes.” 

Para evitar ou se preparar para uma possível ação judicial, o advogado recomenda que os consumidores: pedir por escrito a negativa e a justificativa técnica do plano; reunir laudos médicos detalhados, prescrições e exames; buscar assessoria jurídica especializada em saúde; ingressar com pedido de tutela de urgência, se o caso for grave e urgente. 

“O Judiciário ainda é uma ferramenta eficaz para garantir o direito à saúde. Mas não pode seguir como a única via possível. É urgente fortalecer a regulação e responsabilizar operadoras que descumprem sistematicamente a legislação”, conclui Ferri.

 

Confira as principais negativas que motivam ações são:

>Tratamentos fora do rol da ANS, especialmente em casos de doenças raras e saúde mental;

>Recusas com base na chamada “carência contratual”, mesmo em situações de urgência ou emergência;

>Negativas de cobertura para medicamentos de alto custo;

>Exclusão de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA ou outras condições neurológicas;

>Reajustes abusivos, principalmente em contratos coletivos por adesão.

 

Fonte: Stefano Ribeiro Ferri - Especialista em Direito do Consumidor e da Saúde. Assessor da 6ªTurma do Tribunal de Ética da OAB/SP. Membro da comissão de Direito Civil da OAB –Campinas. Formado em direito pela Fundação Armando Alvares Penteado (FAAP)