Solução ‘Inteligência de Reembolso’ identifica possíveis abusos e fraudes em reembolsos de saúde e já analisou procedimentos que totalizam R$ 2 bi
A Neurotech, uma marca B3 especializada na criação de soluções
avançadas de Inteligência Artificial e Big Data, conseguiu identificar até 8%
de abusos e fraudes nos processos de reembolso das operadoras de saúde. Esse
número refere-se ao volume total de solicitações analisadas desde o lançamento
da solução ‘Inteligência de Reembolso’ em 2022. A solução acaba de ultrapassar
a marca de R$ 2 bilhões em procedimentos analisados por ano.
Agora, a solução Inteligência de Reembolso, que já impacta o
atendimento a mais de 10 milhões de beneficiários de operadoras de saúde,
representando cerca de 20% de toda a população atendida por planos de saúde
suplementar no Brasil, vai ficar ainda mais robusta com a inclusão de três
novas funcionalidades. Uma delas é a possibilidade de enriquecimento por dados
externos, que permite o uso de informações estruturadas e não estruturadas
colhidas junto às mais variadas fontes, o que amplia a obtenção de insights
para a tomada de decisão. A outra novidade é a adoção de um motor completo de
decisões, que realiza validações automáticas, identifica indícios de fraudes e
direciona casos suspeitos para análise humana. Já a terceira inovação é a
disponibilidade de uma interface completamente amigável que otimiza a
identificação de abusos e fraudes. Todas essas novas funcionalidades são
modulares, podendo ser adotadas pelas operadoras de forma separada, de acordo
com a necessidade de cada empresa.
A Head Comercial Saúde da Neurotech, Erika Fuga, explica que o uso
de ferramentas para mitigar os riscos de perdas com abusos e fraudes é
fundamental para as empresas do setor consolidarem o momento de retomada de
crescimento registrado nos últimos meses.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o
lucro líquido das companhias deste setor, em 2024, foi de cerca de 3,16% da
receita total acumulada no período. “É uma margem muito apertada. Por isso,
cada centavo perdido com um procedimento indevido ou uma fraude aplicada afeta
o equilíbrio financeiro da operadora de saúde”, afirma.
Esses abusos e fraudes impactam nos reajustes finais dos planos,
encarecendo-os, dificultando a permanência dos clientes atuais no sistema e
impedindo que um número maior de brasileiros tenha acesso à Saúde Suplementar,
segundo a executiva.
Maior agilidade e autonomia para as operadoras de saúde
Segundo a executiva, os índices de mitigação de riscos alcançados
pela ‘Inteligência de Reembolso’ até o momento demonstraram que a plataforma
está encontrando as melhores alternativas para barrar as investidas dos
fraudadores. “Com o objetivo de avançar ainda mais nessa direção, desenvolvemos
aplicações que oferecem maior agilidade e autonomia para as operadoras na
implantação e gestão do sistema”, afirma.
O Head de Produtos da Neurotech, Rodrigo Cunha, explica que além
do módulo já presente como a Elegibilidade de Documento, que avalia se os
documentos enviados nas solicitações de reembolso estão duplicados,
adulterados, legíveis e completos, a plataforma agora pode ser enriquecida por
dados externos como aderência de CNAE, status da Receita Federal e a validação
de conselhos profissionais. A tecnologia passa a oferecer ainda um motor
completo de decisões que tanto pode ser alimentado por regras gerais ‘de
prateleira’, como por novas regras customizadas para atender às necessidades de
cada operadora. Mas, segundo o executivo, a principal novidade da plataforma é
a disponibilidade de uma interface que permite ao operador avaliar o reembolso
com o apoio de alertas e direcionadores para facilitar a auditoria, tendo fácil
acesso a todas as informações como documentos, dados externos, regras e
alertas.
Com ela, por meio de uma tela, o analista pode avaliar os dados e
emitir um parecer. Isso é importante pois complementa bastante os casos nos
quais o parecer não pode ser automatizado e se faz necessária a intervenção
humana. A interface ataca justamente para otimizar de forma bem agressiva esse
processo. Além disso, a ferramenta apresenta os documentos anexados ao
reembolso como por exemplo notas fiscais ou recibos, pedidos médicos,
comprovantes de pagamentos, entre outros, oferecendo mecanismos para apoiar na
identificação de adulteração de documentos.
Erika Fuga comenta que neste momento, o setor de saúde está em
franco amadurecimento sobre a importância do uso da Inteligência Artificial em
seus processos administrativos.
Segundo ela, as operadoras e as empresas de saúde como um todo,
lidam com volumes de análises muito grandes com limites óbvios de suas despesas
administrativas.
“São números significativos de pedidos de reembolsos para
conceder, de faturas para analisar, muitos prestadores para pagar e isso tudo
atrelado à uma limitação natural de capacidade. A plataforma ‘Inteligência de
Reembolso’ da Neurotech surge neste sentido como uma oportunidade de
estabilizar, reduzir custos e ainda trazer uma jornada mais fluida para o
beneficiário”, completa.
Deep Learning e OCR contra adulterações
As fraudes em reembolso são realizadas de diversas formas: cópias
de pedidos anteriores com adulteração de data, aumento do valor do recibo,
emissão de dois ou mais recibos de um mesmo procedimento, entre outros. Em
geral, elas se caracterizam por adulterações das imagens originais de recibos e
notas fiscais que comprovam os procedimentos realizados.
Para combater essas irregularidades, a Neurotech se utiliza de
ferramentas como Deep Learning, que é constituída de redes neurais mais
complexas, que simulam o funcionamento do cérebro humano por meio de
algoritmos, e permitem o reconhecimento de padrões em um determinado grupo de
dados e, assim, viabiliza o desempenho de atividades de decisão e predição como
o reconhecimento de modificações em imagens, entre outros. O Deep Learning
realiza um estudo das imagens enviadas e identifica recibos duplicados ou
similares. Além disso, identifica, em trechos dos recibos ou notas fiscais,
possíveis adulterações no documento enviado, alertando para a existência de uma
possível fraude ou abuso.
A tecnologia de OCR (Optical Character Recognition) é capaz de
extrair dados de formulários, notas fiscais e recibos enviados em formato de
imagem ou mapa de bits, sendo eles escaneados, escritos à mão, datilografados
ou impressos. Além dessa captação, o Smart OCR da Neurotech também classifica
cada campo, facilitando a tomada de decisões de forma automatizada.
Neurotech
Saiba mais em Link
Nenhum comentário:
Postar um comentário