Acaba de entrar em vigor, agora em abril, a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista de exames, cirurgias e tratamentos que, indiscutivelmente, devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Essa
listagem prevê diversos procedimentos relacionados à área de ginecologia e
obstetrícia. Para cada procedimento previsto no rol podem ser impostas
Diretrizes de Utilização (DUT), Diretrizes Clínicas (DC) e Protocolos de
Utilização (PROUT), que estabelecem critérios de uso baseados nas melhores
evidências científicas disponíveis.
A SOGESP
acompanhou o processo de revisão desse rol, que se iniciou em dezembro de 2018
e se encerrou em março de 2021, e atuou de forma a atualizar e incluir novos
procedimentos, com o objetivo de auxiliar médicos credenciados e cooperados a
prescreverem e pacientes beneficiários de planos de saúde a terem acesso à
cobertura de novos procedimentos.
A SOGESP
entregou o documento à AMB, que participa do Comitê Permanente de
Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE) da ANS, manifestando-se sobre alterações
ao Rol relacionadas a procedimentos ginecológicos e obstétricos, bem como
participou de Reunião do Grupo Técnico para revisão do rol de procedimentos.
A SOGESP
ainda enviou suas contribuições para a Consulta Pública 81 da ANS, que abriu
para a sociedade como um todo a discussão sobre a revisão do rol de coberturas
mínimas obrigatórias pelos planos de saúde.
Encerrado o
processo de revisão e editada a Resolução Normativa, a ANS incorporou ao Rol
novos procedimentos, ajustou termos de procedimentos já contemplados e criou
novas Diretrizes de Utilização. Vamos avaliar as alterações no Rol atinentes à
ginecologia e obstetrícia.
Acompanhamento
pré-natal por enfermeiro obstetra ou obstetriz
Com relação
à inclusão de inclusão no Rol do acompanhamento pré-natal por enfermeiro
obstetra ou obstetriz, na Consulta Pública nº 81, a SOGESP informou à ANS que,
considerando que a redução da mortalidade materna no Brasil é ainda um desafio
para os serviços de saúde, é imprescindível que o pré-natal seja integralmente
assistido pelo médico obstetra. A ausência do obstetra na assistência pré-natal
implica graves riscos à saúde e à vida das gestantes e bebês, já que compete a
esse profissional o diagnóstico adequado de doenças que podem vir a ocorrer
durante a gestação.
A SOGESP
defende que as gestantes devem ser assistidas por equipes obstétricas
suficientes e qualificadas, da qual podem e devem participar enfermeiro
obstétrico ou obstetriz. Por força de lei, a assistência de enfermagem à
gestante, parturiente e puérpera pela enfermagem apenas pode ser feita como
integrante da equipe de saúde (Lei nº 7.498/86, art. 11, II, g), não de forma
privativa ou isolada.
Assim, a
SOGESP alertou a Agência que é absolutamente descabido e ilegal autorizar que o
acompanhamento das gestantes seja feito exclusivamente por enfermeiro
obstétrico ou obstetriz e que, caso ela decida pela inclusão do procedimento
“acompanhamento pré-natal por enfermeiro obstetra ou obstetriz” em seu Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, imperativo que o faça com a adoção de
Diretriz de Utilização firme e clara que exija a presença do médico obstetra
como principal responsável pelo acompanhamento pré-natal.
O novo Rol
da ANS contempla o acompanhamento pré-natal por enfermeiro obstetra ou
obstetriz, o que o torna de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde
que obedeça à Diretriz de Utilização (DUT) anexa ao Rol:
DUT
nº 135. CONSULTA COM ENFERMEIRO OBSTETRA OU OBSTETRIZ
1.
Cobertura obrigatória de até 6 consultas de pré-natal e até 2 consultas de
puerpério, quando atendidos todos os critérios abaixo:
a. Profissional
enfermeiro obstétrico ou obstetriz habilitado por seu conselho
profissional para atendimento obstétrico;
b.
Atendimento de consultas de pré-natal e puerpério quando solicitado por escrito
pelo médico assistente que coordena o cuidado na equipe multiprofissional de
saúde.
Obs. 1: Em
caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento
na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizá-lo na
localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou
transporte da beneficiária.
Obs.
2: A frequência da solicitação do atendimento de enfermagem será definida
pelo médico assistente que coordena o cuidado, devendo a mesma ser
renovada no máximo a cada 3 consultas realizadas pela enfermagem.
Versão
cefálica externa
A versão
cefálica externa passa a constar expressamente no Rol da ANS. Isso porque a ANS
entendia que esse procedimento estava contemplado como integrante da
assistência ao trabalho de parto.
A SOGESP,
durante o processo de atualização do Rol, informou à ANS que se trata de
procedimento que deve ser incluído no Rol, seguindo a mesma lógica de sua
previsão na CBHPM (3.13.09.17-8), e que não se confunde nem integra a
assistência ao trabalho de parto.
Trata-se de
um procedimento a ser realizado no terceiro trimestre, com a paciente fora do
trabalho de parto e necessita de internação hospitalar, em momento anterior ao
parto. Este procedimento é indicado em gestações únicas e quando o feto está em
apresentação córmica (transversa em relação ao útero) ou pélvica (sentado), na
tentativa de posicioná-lo em apresentação cefálica, aumentando as chances de parto
normal.
Cesárea
A ANS
instituiu também uma DUT para cesárea, de forma que sua cobertura obrigatória
pelos planos de saúde dependerá do cumprimento das regras nela estabelecidas.
DUT nº 145.
PARTO CESARIANO
1.
Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a.
Cesariana programada por indicação clínica materna e/ou fetal,
independentemente da idade gestacional, desde que apresentado relatório médico
especificando a condição clínica que ensejou a indicação do parto cesariano;
b.
Cesariana por intercorrência da gravidez ou intraparto, informada em prontuário
médico ou partograma (gráfico e/ou descritivo), especificando a condição
clínica que ensejou a indicação do parto cesariano;
c.
Cesariana a pedido, desde que comprovado que a gestante assinou Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, elaborado em linguagem de fácil compreensão,
respeitadas as características socioculturais da gestante e preenchidos um dos
seguintes critérios:
• realizada
a partir de 39 semanas completas;
• realizada
por uma indicação clínica materna e/ou fetal de interrupção da gravidez,
independentemente da idade gestacional;
• realizada
após o início do trabalho de parto devidamente registrado em prontuário e/ou
partograma (gráfico e/ou descritivo).
Para fins
desta DUT entende-se:
I -
Cesariana programada por indicação materna ou fetal: refere-se àquelas
situações em que há um imperativo clínico, materno ou fetal, para a indicação
programada do procedimento.
II -
Cesariana por intercorrência da gravidez ou intraparto: refere-se às situações
de urgência/emergência e intercorrências no trabalho de parto.
III -
Cesariana a pedido: refere-se às situações em que a paciente solicita o
procedimento.
IV - Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE: termo elaborado em linguagem
acessível à compreensão da gestante, considerando os aspectos socioculturais e
deve conter os riscos da cirurgia cesariana; a identificação do médico
assistente pelo nome completo, número do registro profissional e assinatura; e
a identificação da paciente pelo nome completo, número de documento de
identificação válido e assinatura, cabendo ao médico assistente a escolha do
modelo de TCLE a ser utilizado.
V –
Partograma: É um documento gráfico onde são feitos os registros do desenvolvimento
do trabalho de parto, das condições maternas e fetais e deverá conter, no
mínimo, as informações indicadas pela Organização Mundial da Saúde - OMS,
cabendo ao médico assistente a escolha do modelo de partograma a ser utilizado.
Durante o processo
de revisão do Rol, a SOGESP sugeriu alterações à proposta apresentada pela ANS,
para que fossem adotados termos adequados para a classificação desse
procedimento com base no motivo para sua realização, mas que infelizmente não
foram acolhidos.
Cirurgia
de esterilização feminina
A cirurgia
de esterilização feminina teve um pequeno ajuste na DUT, para deixar
sua leitura mais fácil e clara, sem alterar nenhuma obrigação já existente para
sua cobertura pelos planos de saúde:
DUT nº 11.
CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/ LAQUEADURA TUBÁRIA
LAPAROSCÓPICA)
1.
Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do
futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos,
ou quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do
Grupo II:
Grupo I
a. mulheres
com capacidade civil plena;
b. maiores
de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja
observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o
ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d. seja
apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade
da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis
efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção
reversíveis existentes;
e. em caso
de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento
escrito e firmado.
Grupo II
a. durante
os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por
cesarianas sucessivas anteriores;
b. através
de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
c. quando a
manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica
(laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por
influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade
mental temporária ou permanente;
d. em
pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial,
regulamentada na forma da Lei.
Ultrassonografia
morfológica
A ANS
ajustou em seu Rol o termo do procedimento "ultrassonografia obstétrica
com transluscência nucal", alterando-o para "ultrassonografia
morfológica do 1º trimestre". A Agência recebia um grande volume de dúvidas
relativas à descrição do procedimento, visto que os médicos costumam solicitar
a realização do exame de "ultrassonografia morfológica do 1º
trimestre", denominação que não constava expressamente no Rol de
Procedimentos, causando dúvidas sobre sua cobertura obrigatória.
A SOGESP
informou à ANS que a alteração era importante. A ultrassonografia morfológica
de 1º trimestre deve ser realizada entre 11 a 14 semanas de gestação e tem como
objetivos principais a identificação precoce de más-formações fetais e a
detecção de riscos no desenvolvimento da pré-eclâmpsia, além de avaliar
sinais ultrassonográficos que possam auxiliar na determinação dos riscos das
principais doenças genéticas, entre elas a Síndrome de Down. Dentre os sinais
avaliados estão a medida da transluscência nucal, a presença e medida do osso
nasal e a dopplerfuxometria do ducto venoso que, quando dentro dos parâmetros
de normalidade, demonstram uma sensibilidade de 90% de não haver síndromes
genéticas. Realizar a ultrassonografia obstétrica somente com a avaliação do
parâmetro transluscência nucal, não estará contemplando todos os objetivos do
exame.
DUT para a
realização de consulta médica para assistência pré-natal – proposta apresentada
pela SOGESP e não acolhida pela ANS
A ANS não
acatou a sugestão da SOGESP de criação de DUT para a realização de consulta
médica para assistência pré-natal, sem esclarecer o motivo para tanto, apenas
deixando de contemplá-la no normativo publicado.
Na Consulta
Pública 81 da ANS, a SOGESP aproveitou para propor uma diretriz para a
cobertura das consultas médicas obstétrica para assistência pré-natal, com base
no que estabelecem os Manuais da FEBRASGO, nos seguintes termos:
CONSULTA
MÉDICA PARA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
1.
Cobertura mínima obrigatória de consultas médicas na assistência pré-natal de
gestantes de baixo risco/risco habitual, na seguinte periodicidade:
a. Até a
32ª semana de gestação, as consultas deverão ser mensais – 1 (uma) a cada 4 (quatro)
semanas, sendo a primeira o mais precoce possível;
b. Até a
36ª semana, deverão ser quinzenais – 1 (uma) consulta a cada 15 dias; e
c. Até o
parto, deverão ser semanais – 1 (uma) consulta a cada semana.
2.
Cobertura mínima obrigatória de consultas médicas na assistência pré-natal de
gestantes de alto risco, na seguinte periodicidade:
a. Até a
24ª semana de gestação, as consultas deverão ser mensais – 1 (uma) a cada 4
(quatro) semanas, sendo a primeira o mais precoce possível;
b. Até a
32ª semana, deverão ser quinzenais – 1 (uma) consulta a cada 15 dias; e
c. Até o
parto, deverão ser semanais – 1 (uma) consulta a cada semana.
3. Outras
consultas médicas deverão ser cobertas no caso de intercorrências cuja
avaliação seja necessária, mediante apresentação de relatório médico.
Os
obstetras que atendem pacientes beneficiárias de planos de saúde sofrem com a
recusa de pagamento ou a glosa de consultas de pré-natal, principalmente no
final da gestação, quando a periodicidade de sua realização é inferior a um
mês.
Atualmente,
a consulta médica está prevista no Rol da ANS, mas não há nenhuma Diretriz de
Utilização para a cobertura de consultas médicas para assistência pré-natal.
Diante
disso, a SOGESP elaborou a proposta de Diretriz de Utilização (DUT) para a
cobertura obrigatória de consultas médicas mínimas obrigatórias na assistência
pré-natal, que propôs fosse aprovada pela ANS nesse processo de atualização do
Rol, para garantir uma assistência pré-natal adequada às gestantes
beneficiárias de planos de saúde, bem como garantir a justa remuneração dos
obstetras que prestam serviços a planos de saúde.
Infelizmente,
a proposta da SOGESP não foi contemplada nesse processo de atualização do Rol.
Mas certamente será reapresentada, em momento oportuno.
A SOGESP
continuará trabalhando para garantir melhores condições para a assistência à
saúde prestada pelos médicos ginecologistas e obstetras credenciados e
cooperados, bem como a ampla e atualizada cobertura às pacientes beneficiárias
de planos de saúde.
