Home care, os planos de saúde e os direitos do paciente

O conceito de home care é uma prática que vem ganhando cada vez mais espaço no cenário da saúde, especialmente no Brasil. Trata-se do atendimento domiciliar de pacientes, proporcionando cuidados médicos em casa em vez de interná-los em hospitais ou clínicas. Esse tipo de serviço é particularmente valioso para pacientes com doenças crônicas, idosos, ou aqueles que necessitam de recuperação pós-operatória. 

No Brasil, a regulamentação do home care pelo plano de saúde é estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A cobertura varia entre os diferentes planos de saúde. Entretanto, diversos pacientes encontram obstáculos para ter acesso ao serviço. 

Importante frisar que o posicionamento majoritário da jurisprudência brasileira é que a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar é abusiva. 

Precedentes jurisprudenciais têm reiterado que tal vedação é incompatível com os princípios que regem a proteção à saúde e o direito do consumidor. Em diversos julgados, foi firmada a posição de que a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve incluir todos os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário. Isso significa que os insumos, equipamentos e medicamentos que seriam fornecidos ao paciente em um ambiente hospitalar devem também ser disponibilizados no atendimento domiciliar, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio. 

A negativa de fornecer esses insumos compromete os benefícios do tratamento domiciliar e impede que ele se constitua em uma verdadeira alternativa à internação hospitalar, prejudicando, assim, a saúde e a recuperação do paciente.

Além disto, a jurisprudência entende que a deficiência no atendimento domiciliar inevitavelmente resultará em novas internações hospitalares. Essas reinternações, por sua vez, acarretarão custos adicionais para as operadoras de saúde, que deverão arcar com todos os procedimentos e eventos decorrentes dessas novas internações. 

Assim, assegurar uma cobertura completa e eficaz do home care não é apenas uma questão de respeito aos direitos do paciente, mas também uma medida que pode evitar gastos adicionais para as operadoras a longo prazo.

Um caso específico que ilustra esse entendimento é o de uma paciente idosa acometida de tetraplegia e com um grave quadro clínico, que era dependente de tratamento domiciliar especializado. A Justiça determinou que a operadora de saúde deve custear todos os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da paciente na modalidade de home care, conforme prescrição médica. Entretanto, a cobertura do atendimento domiciliar deve ser limitada ao custo diário relacionado ao valor como ela estivesse internada em um hospital.

Caso um paciente receba uma negativa de tratamento home care pelo plano de saúde, existem alternativas que ele pode tomar para garantir seus direitos. Inicialmente, o paciente deve solicitar por escrito à operadora de saúde a justificativa detalhada para a negativa do tratamento. Esse documento é essencial, pois pode servir de prova em possíveis ações judiciais ou reclamações formais. Com a justificativa em mãos, o próximo passo é reunir toda a documentação médica que comprove a necessidade do home care, incluindo laudos, prescrições médicas e relatórios de saúde. Esses documentos devem evidenciar claramente que o atendimento domiciliar é essencial para a saúde e o bem-estar do paciente, conforme recomendado pelo médico assistente.

Além disso, é recomendável que o paciente ou seu representante legal entre em contato com a ANS e registrar uma reclamação formal. A Agência avaliará a situação e poderá intervir junto à operadora para assegurar o cumprimento dos direitos do paciente. 

Caso todas essas tentativas não resultem na autorização do tratamento, o paciente pode recorrer ao Judiciário. Através de uma ação judicial, é possível solicitar uma liminar para garantir o início imediato do tratamento home care. Vale ressaltar que a Justiça tem se mostrado favorável em muitos casos, entendendo que a negativa de home care pode configurar uma prática abusiva por parte da operadora de saúde, ferindo os direitos do consumidor e colocando em risco a saúde do paciente.

 

José Santana Júnior - advogado especialista em Direito Empresarial e da Saúde e sócio do escritório Mariano Santana Sociedade de Advogados.