Com a chegada das férias, é natural que sejam planejadas
viagens e deslocamentos para fora da cidade de sua residência, com o objetivo
de passar os feriados em locais diferentes e aproveitar a temporada de verão
nos primeiros meses do ano. Durante esse período, porém, podem ocorrer alguns
imprevistos, como um acidente ou até mesmo uma doença inesperada. Nestes casos,
o plano de saúde contratado em sua cidade é obrigado a prestar atendimento em
outras regiões?
De acordo com as orientações da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), no momento da contratação do plano, o consumidor deve
atentar-se à cláusula que delimita a abrangência de cobertura, podendo ser
municipal, estadual, nacional ou em alguns casos até mesmo internacional. Neste
momento, deve ser avaliado o estilo de vida do contratante, a fim de que o
plano possa se encaixar a seu perfil.
Após a contratação do serviço com determinada abrangência
territorial, o usuário do plano terá direito ao custeio das despesas médicas ou
ao ressarcimento dos valores dispendidos para esse fim fora da área da
abrangência geográfica apenas em situações específicas: casos de urgência ou
emergência, impossibilidade da utilização da rede credenciada do plano de saúde
ou indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados,
e até mesmo na falta de capacitação de corpo médico ou recusa de atendimento na
rede.
Quando o usuário do plano de saúde está de férias em outra
cidade que não é abrangida pelo plano e acontece determinado acidente que
demande atendimento urgente e emergencial, poderá pleitear o custeio das
despesas médicas ou o ressarcimento dos valores pagos ao plano de saúde
contratado.
Exemplo muito comum nesta época são os acidentes em
mergulhos e afogamentos, em que são necessários procedimentos urgentes, ainda
que se esteja fora da área de abrangência, sem que haja tempo hábil para que o
usuário do plano desloque-se do local onde ocorreu acidente para a área de
cobertura de seu plano. Nestes casos, a prestadora de serviços deve arcar com
as despesas decorrentes do tratamento dispensado ao usuário do plano.
O primeiro cuidado a ser tomado pelo usuário do plano então
é no momento da contratação, quando deverá se atentar para um plano de saúde
que atenda suas necessidades. É importante levar em conta que as situações de
cobertura fora da abrangência contratual são restritas, como nos casos de
urgência e emergência, em que o consumidor poderá pleitear o ressarcimento de
valores gastos no procedimento.
Larissa Costa
Czaplinski - advogada da área de saúde do escritório AAG – A. Augusto Grellert
Advogados Associados
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