A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde pode gerar dúvidas e preocupações. Saiba quais são os direitos do consumidor e como agir diante dessas situações
Os
planos de saúde desempenham um papel essencial na garantia do acesso à
assistência médica, mas nem sempre os beneficiários conseguem utilizar os
serviços conforme esperam. A negativa de cobertura para determinados
procedimentos ou tratamentos é uma das principais reclamações entre
consumidores. Mas, afinal, quando um plano de saúde pode negar atendimento?
Segundo
o Coordenador do curso de Direito e do Núcleo de Práticas Jurídicas - NPJ da
Faculdade Anhanguera Vila Mariana, Dr. Juan Sanchez, a legislação brasileira
estabelece critérios específicos para essas situações. "Os planos de saúde
devem seguir as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que
define os procedimentos mínimos obrigatórios. Se o tratamento solicitado
estiver fora desse rol ou não cumprir requisitos contratuais, o plano pode
negar a cobertura", explica.
Entretanto,
há casos em que a recusa é considerada indevida. "Se o procedimento for
essencial para a saúde do paciente, mesmo que não esteja no rol da ANS, é
possível questionar a negativa judicialmente. Além disso, tratamentos urgentes
ou relacionados a doenças graves dificilmente podem ser negados", ressalta
o especialista.
Diante
de uma negativa de atendimento, o consumidor deve primeiro solicitar a
justificativa por escrito da operadora, conforme previsto no Código de Defesa
do Consumidor. Caso a resposta não seja satisfatória, o próximo passo é
registrar uma reclamação na ANS, que pode intermediar a solução do problema e
aplicar sanções à operadora caso fique comprovada uma irregularidade. Outra
alternativa é acionar o Procon, que também pode auxiliar na resolução da
questão. Se ainda assim o problema persistir, buscar orientação jurídica é
essencial. "A Justiça tem se posicionado de forma favorável ao paciente em
muitos casos, garantindo o acesso a tratamentos essenciais", afirma o
professor.
Além disso, é importante que os consumidores conheçam bem os contratos
assinados com os planos de saúde, verificando quais coberturas estão incluídas
e quais são as cláusulas que podem restringir procedimentos. Ficar atento a
reajustes, prazos de carência e critérios para inclusão de dependentes também
ajuda a evitar surpresas desagradáveis.
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