Decisão do STJ sobre rol da ANS prejudica pacientes; advogada esclarece

Rol de cobertura da ANS passa a ser taxativo
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Advogada especializada em direito de saúde e defesa do consumidor, Dra. Tatiana Viola de Queiroz explica o que muda com a decisão.

Por 6x3 o STJ decidiu ontem (08/06) pela taxatividade do rol da ANS, a decisão causou polêmica. Os convênios médicos não serão mais obrigados a cobrir procedimentos fora do rol, o que prejudica os pacientes.

“Porém a taxatividade é mitigada, logo há a possibilidade de exceções, o julgamento não tem poder vinculante, então não vale para todos os processos em andamento, porém as operadoras de planos de saúde provavelmente irão tirar proveito deste julgamento.” alerta a Dra. Tatiana Viola de Queiroz, advogada especializada em direito de saúde.

Existe a possibilidade de questionar a decisão junto ao Supremo Tribunal Federal (STF), e há também a necessidade de verificação constitucional para entender se há a possibilidade de questionar o STF sobre a decisão tomada pelo STJ.

A Dra. Tatiana Viola, listou abaixo alguns dos critérios de exceções da taxatividade:

• A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existir para a cura do paciente outro procedimento eficaz e efetivo já incorporado ao rol.

• É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para cobertura de procedimentos extra rol.
•  Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

1. Não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar;
2. Haja comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências;
3. Tenham recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como CONITEC e NATJUS, ou estrangeiros;
4. Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado e com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

 

Dra. Tatiana Viola de Queiroz - Sócia-fundadora do Viola & Queiroz Advogados Associados, tem mais de 20 anos de experiência como advogada. É Pós-Graduada e especialista em Direito Médico e da Saúde, em Direito do Consumidor, no Transtorno do Espectro Autista, em Direito Bancário e em Direito Empresarial. É membro efetivo da Comissão de Direito à Saúde da OAB/SP. Atuou por oito anos como advogada da PROTESTE, maior associação de defesa do consumidor da América Latina.