Planos não podem negar
cobertura quando se trata de questões que envolvam a psique do paciente
É
inegável que hoje, no Brasil, nunca se enfrentou um período tão turbulento no
que diz respeito à judicialização da saúde. Fator esse que contribui para o
aumento dos custos no segmento e o encarecem à medida que o tempo passa. Porém,
o que se pode dizer de uma mãe ou uma filha que necessita da colocação de uma
prótese para continuar seguindo em seus afazeres diários normalmente? A partir
do momento que os procedimentos deixam se ser meramente estéticos e tornam-se
uma necessidade, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de
atendimento e envolvimento no caso.
Para
que pudesse voltar a andar e cuidar dos seus afazeres, uma senhora de 80 anos
precisava realizar uma importante cirurgia no joelho, que foi autorizada pelo
convênio. Porém, a prótese lhe foi negada e era a peça fundamental de toda a
operação. "Os contratos firmados com os convênios ou seguradoras devem
cumprir com as expectativas criadas no momento de sua celebração, quais sejam
aparar o consumidor nos momentos necessários [doença] e cobrir os procedimentos
necessários para sua cura", afirma Carolina Di Lullo, advogada da
Giugliani Advogados.
Ela
salienta ainda que a questão vai muito mais além, sendo que quando há
prescrição médica para a realização de tal procedimento, a seguradora tem o
dever legal de cobrir a medida, ainda que haja previsão no rol da ANS — Agência
Nacional de Saúde Suplementar. Há, no entanto, de se ficar atento aos planos
que possuem coparticipação, onde o consumidor paga um parte dos serviços que
utilizar. "A cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que
necessitem cirurgia para serem colocados ou retirados é obrigatória, restando
excluídas aquelas não ligadas aos procedimentos cirúrgicos, como óculos, coletes
ortopédicos etc.", diz.
Segundo
a ANS, define-se por órtese todo dispositivo permanente ou transitório
utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando
deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais. Já a
prótese é definida por todo dispositivo permanente ou transitório que substitui
total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Em ambos os casos, elas podem
ser essenciais para o bem-estar físico e mental do paciente.
Em casos de câncer de mama,
pode ser necessária a realização da cirurgia de reconstrução, que possui — por
sua vez — mais do que uma finalidade estética, afetando diretamente a psique do
paciente. Assim sendo, deverá ser coberta pelo convênio/seguradora.
"Quando a cirurgia tiver viés de melhoria de vida do paciente e for
recomendada por corpo médico, deverá ser submetida à aprovação do
convênio/seguradora e, nesses casos, caso haja a negativa, há possibilidade de
requerer amparo ao judiciário para questionar a validade ou não da decisão do
convênio/seguradora", finaliza Carolina. Por isso, sempre que necessário é
primordial que a pessoa possa recorrer aos seus direitos na justiça, diante de
um fato que poderá mudar a sua vida daqui para frente.
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