Planos não podem negar cobertura quando se
trata de questões que envolvam a psique do paciente
É
inegável que hoje, no Brasil, nunca se enfrentou um período tão turbulento no
que diz respeito à judicialização da saúde. Fator esse que contribui para o
aumento dos custos no segmento e o encarecem à medida que o tempo passa. Porém,
o que se pode dizer de uma mãe ou uma filha que necessita da colocação de uma
prótese para continuar seguindo em seus afazeres diários normalmente? A partir
do momento que os procedimentos deixam se ser meramente estéticos e tornam-se uma
necessidade, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de atendimento e
envolvimento no caso.
Para
que pudesse voltar a andar e cuidar dos seus afazeres, uma senhora de 80 anos
precisava realizar uma importante cirurgia no joelho, que foi autorizada pelo
convênio. Porém, a prótese lhe foi negada e era a peça fundamental de toda a
operação. "Os contratos firmados com os convênios ou seguradoras devem
cumprir com as expectativas criadas no momento de sua celebração, quais sejam
aparar o consumidor nos momentos necessários [doença] e cobrir os procedimentos
necessários para sua cura", afirma Carolina Di Lullo, advogada da
Giugliani Advogados.
Ela
salienta ainda que a questão vai muito mais além, sendo que quando há
prescrição médica para a realização de tal procedimento, a seguradora tem o
dever legal de cobrir a medida, ainda que haja previsão no rol da ANS — Agência
Nacional de Saúde Suplementar. Há, no entanto, de se ficar atento aos planos
que possuem coparticipação, onde o consumidor paga um parte dos serviços que
utilizar. "A cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que
necessitem cirurgia para serem colocados ou retirados é obrigatória, restando
excluídas aquelas não ligadas aos procedimentos cirúrgicos, como óculos,
coletes ortopédicos etc.", diz.
Segundo a ANS, define-se por órtese todo dispositivo
permanente ou transitório utilizado para auxiliar as funções de um membro,
órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando
insuficiências funcionais. Já a prótese é definida por todo dispositivo
permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão
ou tecido. Em ambos os casos, elas podem ser essenciais para o bem-estar físico
e mental do paciente.
Em casos de câncer de mama, pode ser necessária a
realização da cirurgia de reconstrução, que possui — por sua vez — mais do que
uma finalidade estética, afetando diretamente a psique do paciente. Assim
sendo, deverá ser coberta pelo convênio/seguradora. "Quando a cirurgia
tiver viés de melhoria de vida do paciente e for recomendada por corpo médico,
deverá ser submetida à aprovação do convênio/seguradora e, nesses casos, caso
haja a negativa, há possibilidade de requerer amparo ao judiciário para
questionar a validade ou não da decisão do convênio/seguradora", finaliza
Carolina. Por isso, sempre que necessário é primordial que a pessoa possa
recorrer aos seus direitos na justiça, diante de um fato que poderá mudar a sua
vida daqui para frente.
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