Jurista do CEUB detalha critérios de saúde e financeiros para conveniado solicitar que o plano de saúde custeie o tratamento
O Ozempic, que tem como princípio ativo a semaglutida, é amplamente utilizado no tratamento do diabetes tipo 2 e recomendado para o controle da obesidade. Por ser um medicamento de alto custo, muitos pacientes recorrem aos planos de saúde em busca de cobertura. Professora de Direito do Centro Universitário de Brasília (CEUB) e especialista em Direito Médico, Daniella Torres, descreve como solicitar a cobertura do Ozempic pelo convênio médico.
Confira entrevista, na íntegra:
Quais são os direitos dos segurados
com obesidade que receberam a prescrição de Ozempic, já que o medicamento é de
alto custo?
DT: Segurados com obesidade ou sobrepeso e doenças
relacionadas têm direito a solicitar medicamentos de alto custo, mas devem
seguir um procedimento específico. O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que
o Estado e os planos de saúde podem ser obrigados a fornecer medicamentos de
alto custo a pacientes com doenças graves que não podem arcar com os custos.
Para isso, precisa comprovar a negativa do plano de saúde, a incapacidade
financeira e que o medicamento é eficaz, seguro, imprescindível e
insubstituível.
Como solicitar a cobertura do
Ozempic para o meu plano de saúde?
DT: Para solicitar a cobertura, o paciente deve
consultar um médico especialista que acompanhe seu tratamento e obtenha um
relatório detalhado, explicando que outras tentativas de emagrecimento não
foram eficazes e recomendando o uso do Ozempic. Com esse relatório e a receita
médica, o paciente deve fazer uma solicitação formal ao plano de saúde, que
avaliará a necessidade do medicamento. Cada plano de saúde tem um procedimento
específico para esta solicitação.
O que o paciente deve fazer caso
o plano de saúde negue a cobertura do Ozempic para tratamento de obesidade?
DT: Se o plano de saúde negar a cobertura, o
paciente deve reunir os seguintes documentos: relatório médico, receita, a
negativa do plano de saúde e comprovação de incapacidade financeira para
adquirir o medicamento. Com esses documentos em mãos, o paciente deve procurar
um advogado especializado para ingressar com ação judicial, buscando obrigar o
plano de saúde a fornecer o medicamento.
A ANS excluiu a obrigatoriedade
de cobertura de medicamentos para uso domiciliar. Nesse contexto, como os
pacientes podem garantir o direito ao tratamento com Ozempic?
DT: Mesmo com a exclusão da cobertura de
medicamentos de uso domiciliar pela Agência Nacional de Saúde (ANS), os
pacientes podem seguir o procedimento mencionado: consultar o especialista,
obter relatório médico, solicitar a cobertura ao plano e, em caso de negativa,
buscar apoio jurídico. É possível entrar com ação judicial para garantir o
fornecimento do Ozempic.
Existe jurisprudência que
favoreça pacientes que necessitam do Ozempic para tratamento de obesidade,
mesmo que o uso seja fora da bula aprovada pela Anvisa?
DT: Sim, já existem decisões judiciais favoráveis
ao custeio do Ozempic, mesmo para uso "off-label". Desde meados de
2023, várias ações têm sido movidas e muitas resultaram em decisões definitivas
favoráveis aos pacientes. Se o paciente cumprir os requisitos estabelecidos
pelo STF, como os do tema 006, é possível obter decisões judiciais que obriguem
o plano de saúde a fornecer o medicamento.
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