Atualmente, 50 milhões de brasileiros são usuários de planos e seguros de saúde, sendo este o terceiro bem de consumo mais desejado, ficando atrás apenas da educação e do sonho da casa própria.
Apesar do plano de saúde ser visto
como garantia de segurança ao cidadão nos momentos inesperados, apto a
garantir-lhe um atendimento rápido e eficaz quando, não são
raras as vezes em que o consumidor é deixado na mão. É isso que
ocorre nos casos de negativa de tratamentos, procedimentos ou exames prescritos
pelo médico, por exemplo.
Na maioria das vezes, as negativas se dão sob
os dois principais argumentos de que o contrato não prevê a cobertura daquele
tratamento/procedimento indicado ou, a mais comum, de que não está
incluído no Rol da ANS e, por isso, a operadora não estaria
obrigada a fornecê-lo.
Porém, pode ser que o tratamento negado
seja imprescindível para garantir a saúde do paciente, se mostrando o mais
eficaz entre os que já foram aprovados pela ANVISA, ou mesmo que o indivíduo já
tenha tentado outros, mas não obteve sucesso. E agora, como proceder?!
Primeiro, é preciso ter em mente que
desde setembro de 2022 a Lei dos Planos de Saúde garante que, mesmo aquele
tratamento/procedimento fora do Rol da ANS, deve ser custeado pelo
plano de saúde se tiver sido prescrito pelo médico que acompanha o paciente, de
forma fundamentada, e desde que haja comprovação científica de eficácia, ou que
já tenha sido incorporado ao SUS.
Noutro giro, está pacificado na
jurisprudência dos nossos tribunais que o profissional qualificado para definir
o melhor tratamento ao paciente é o médico que o acompanha e não a operadora de
planos de saúde. Do mesmo modo, entende-se que o plano pode até limitar a
cobertura de algumas doenças, mas nunca o tratamento a ser dispensado ao
usuário, função exclusiva do médico ou odontólogo.
Para reverter essa negativa em
benefício da saúde do paciente, a via judicial é que
se mostra eficaz, sendo de extrema importância ter em mãos a negativa
expressa. A operadora é obrigada a fornecê-la dentro de 24 horas, de forma
escrita e clara. Contudo, se for caso de urgência, o número de
protocolo da ligação que comunicou negatória pode ser suficiente. Anote todos
os protocolos.
Também é crucial que o profissional forneça o
Relatório Médico de indicação do tratamento apresentando o histórico
do paciente e outros tratamentos já tentados, justificando a necessidade
daquele indicado e sobre como pode contribuir para recuperação da saúde do
indivíduo.
Havendo urgência, tal fato deverá estar no
relatório para viabilizar a concessão do tratamento/procedimento no início
do processo visto que a saúde muitas vezes não pode esperar uma
sentença.
Ao enfrentar obstáculos na obtenção de
tratamento pelo plano de saúde, a busca por um profissional especializado se
torna um passo essencial para assegurar que o direito à saúde seja preservado e
que o paciente receba o tratamento adequado conforme a prescrição médica.
A saúde é direito de todos e dever do estado. Quando aquele
que está responsável por garanti-la se abstém de modo abusivo e deixa de
prestar o tratamento indicado pelo médico competente, as vias legais podem e
devem ser acionadas para tratar, curar e salvaguardar a dignidade da pessoa
humana.
Pablo Henrique
de Lima Pessoni - Advogado desde 2016, graduado pela PUC-GO. Atual
Vice-presidente do Interior, da Comissão de Direito do Consumidor da OAB/GO.
Atuante na área do Direito da Saúde e de Direito de Família. Pós-Graduado em
Direito Civil, Processual Civil.
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