Consultora de reembolso de saúde simplifica essa
trama burocrática com dicas para melhor compreensão e execução dos reembolsos
Com o objetivo de esclarecer e simplificar o processo de reembolso em planos de saúde, a Elaine Souza de Oliveira, Consultora da Nova Assist, apresenta dicas valiosas para beneficiários que pretendem utilizar esse direito contratado de forma eficiente e descomplicada.
"O
Reembolso médico é o direito contratado para restituição das despesas com
procedimentos, consultas e exames realizados por beneficiários de forma
particular, fora da rede credenciada", resume a consultora, ao evidenciar
que, não necessariamente todo plano contempla esse tipo de benefício: "O
reembolso é um direito contratado em alguns planos, geralmente de acordo com
categorias específicas", diz Elaine.
Em que situações o reembolso é devido?
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Indisponibilidade de hospital ou atendimento médico.
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Recusa pelo próprio convênio médico.
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Impossibilidade de acesso do paciente a médicos da rede credenciada.
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Casos de emergência ou urgência com ou sem risco à vida.
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Preferência por outro especialista.
Como concretizar reembolsos?
Elaine
explica que a maioria dos reembolsos é feita via preenchimento de formulário no
portal das operadoras. "Documentos que comprovem o atendimento e pagamento
do procedimento são fundamentais para levar o processo adiante",
aconselha. A partir das confirmações, o plano tem até 30 dias para efetuar o
pagamento, que pode ser em conta ou ordem de pagamento em nome do titular beneficiário
do plano.
Quando o plano é obrigado a pagar?
"Sempre
que o beneficiário, de acordo com o contrato estabelecido, optar pelo reembolso
e apresentar as devidas comprovações de necessidade, atendimento e pagamento do
procedimento, o plano deve executar o pagamento", ensina Elaine.
O que fazer diante de uma negativa de reembolso?
- Procurar a ouvidoria da operadora.
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Caso a recusa persista, solicitar o motivo por escrito.
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Acionar a ANS (Agência Nacional da Saúde) para mediação e análise da solicitação.
Assessoria profissional
Os detalhes burocráticos podem nem sempre ser tão fáceis de compreender e contratar. Por isso, há uma tendência de novas empresas dedicadas a prestar esse tipo de assistência ao usuário de planos de saúde. Os serviços envolvem facilitação entre paciente e plano de saúde; garantia de segurança e efetividade nas solicitações; cumprimento das normas estabelecidas e regulamentações; e prevenção a possíveis fraudes.
"Os
beneficiários de planos de saúde podem contratar esses serviços sempre que
precisarem de reembolso", explica Elaine. Nesse processo, segundo ela, os
pacientes contam com assessoria para esclarecimento e suporte ao processo de
reembolso, análise das cláusulas contratuais, tabelas e direitos ao
procedimento específico, confirmação da necessidade médica e análise
comprobatória, crédito financeiro para custos de despesas em caso de não
disponibilidade de recursos próprios e equipe jurídica para acompanhamento e
entrada de recursos em casos de descumprimento da operadora em prol do
assegurado.
