A inteligência artificial começa a avançar sobre uma das áreas
mais complexas da gestão dos planos de saúde: a análise das solicitações de
procedimentos. Uma experiência desenvolvida pela Maida;health, do Ecossistema MV, conseguiu automatizar mais
de 20 mil análises em três meses e reduzir em 71,2% o custo da atividade
regulatória das guias processadas pela tecnologia. O projeto foi reconhecido no
29º Congresso UNIDAS e apresenta resultados que ajudam a dimensionar o
potencial da IA diante de um dos principais desafios da saúde suplementar:
aumentar a eficiência operacional sem comprometer a segurança das decisões.
Para André Machado Júnior, CEO da healthtech, o resultado mostra
que a aplicação da inteligência artificial na saúde pode ir além da simples
automação de tarefas. “O ponto mais importante não é substituir a análise
humana, mas identificar onde a tecnologia pode assumir atividades de forma
segura e onde o conhecimento especializado continua indispensável. Isso permite
direcionar os profissionais para situações que realmente exigem uma avaliação
mais complexa e, ao mesmo tempo, aumentar a eficiência da operação”, afirma.
Precisão dos dados
Entre abril e junho de 2026, foram identificadas 42.639 guias potencialmente
passíveis de regulação automatizada. Desse total, 20.031 foram efetivamente
processadas por inteligência artificial, uma taxa de 47%. Apenas três decisões,
o equivalente a 0,015% das regulações automatizadas, precisaram passar por
reanálise técnica.
A experiência foi realizada em uma operadora responsável pela
assistência de aproximadamente 104 mil beneficiários. Foram desenvolvidas 28
regras técnico-regulatórias para a análise de solicitações de exames, terapias
seriadas e procedimentos cirúrgicos de menor complexidade.
O sistema interpreta a documentação clínica, aplica critérios
previamente estruturados e mantém a rastreabilidade das decisões. A automação
permanece sob supervisão e curadoria técnica contínua, agilizando o trabalho
dos médicos auditores.
Economia e ROI
O impacto também aparece na produtividade. Se as 20.031 guias
processadas pela IA fossem analisadas manualmente, seriam necessárias
aproximadamente 1.335 horas de trabalho, o equivalente a 15,2 meses de
atividade de um regulador, considerando os parâmetros adotados pelo estudo.
Considerando o custo investido na tecnologia e curadoria e a
economia operacional gerada, se tem, para cada R$ 1 investido uma economia
potencial de R$ 3,47 e retorno líquido equivalente a aproximadamente 247%.
Eficiência e reconhecimento na saúde
suplementar
Com o crescimento da saúde suplementar no Brasil, que atingiu 53,2
milhões de beneficiários em julho de 2026, a pressão sobre os custos
assistenciais levou a uma sinistralidade acumulada de 82,2% no primeiro
semestre, segundo a ANS. Diante desse cenário financeiro desafiador, a busca
por eficiência passou a englobar também os processos administrativos e
regulatórios, levando a Maida;health a aplicar
tecnologia para automatizar solicitações de menor complexidade com base em
regras técnico-regulatórias estritas, reservando a análise dos profissionais
especializados para os casos mais complexos.
Maida;health
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