Planos de saúde não podem negar cirurgia bariátrica em menores apenas com base na idade

Advogado especialista em causas ligadas a procedimentos médicos explica o que fazer quando o convênio nega o pagamento

 

Levantamento realizado em 2019 pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) aponta que uma em cada três crianças brasileiras, com idade entre cinco e nove anos, está acima do peso. Entre os adolescentes, 18% apresentam sobrepeso; 9,53% são obesos e 3,98% têm obesidade grave - números que representam um sério problema de saúde pública. Além de impor aspectos negativos do ponto de vista social, como casos de bullying, a síndrome é fator de risco para doenças como colesterol alto, hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares e prejuízos cognitivos.

Dada a gravidade da situação, médicos ao redor do mundo já começam a defender a necessidade da realização de cirurgia bariátrica em crianças obesas, nos casos mais específicos. O consenso entre os médicos brasileiros, entretanto, é que o procedimento seja realizado a partir dos 16 anos.

Apesar disso, pacientes menores de idade têm a cirurgia negada pelos Planos de Saúde, sob alegação de que o procedimento só é permitido aos maiores de 18. "Quando o caso clínico é de urgência ou de emergência, envolvendo doenças como pressão alta, diabetes, distúrbios do sono, depressão, problemas cardiovasculares, entre outras, a liberação do procedimento pode ser alcançada liminarmente, por meio de determinação judicial", afirma Dr. Alexandre Hernandes, advogado especialista em causas contra Planos de Saúde.

Segundo ele, outros argumentos utilizados pelos convênios para as negativas são as doenças pré-existentes, falta de preenchimento dos requisitos da Agência Nacional de Saúde (ANS), emissão de terceira opinião proferida por médico do próprio Plano de Saúde e carências a cumprir. "As cirurgias de obesidade foram regulamentadas pela ANS, porém os convênios sempre procuram dificuldades para glosar certos direitos do consumidor. O paciente precisa ficar atento porque todos os contratos com planos de saúde são de adesão, o que torna tais documentos discutíveis", esclarece Dr. Hernandes.

Segundo ele, entre as exigências mínimas de cobertura obrigatória, estão a idade entre 18 e 65 anos, falha no tratamento clínico realizado por pelo menos dois anos, obesidade mórbida instalada há 5 anos e Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35kg/m² e 39,9 kg/m² 39,2 com doenças associadas que possam ameaçar a vida (diabetes, doenças cardíacas, apneia do sono, hipertensão arterial, entre outras). Ou ainda para os pacientes com IMC igual ou maior que 40 kg/m², independente de comorbidades. "Mesmo a idade mínima sendo superior a 18 anos, os planos não podem apenas se basear na idade para negar o procedimento. É preciso considerar outros fatores ligados ao bem-estar do paciente", afirma o advogado.

Para ele, judicializar é necessário, uma vez que os próprios planos não cumprem as normas regulamentadoras. "Já atuei em cerca de mil processos contra convênios médicos e fiz pouquíssimos acordos. Minha experiência mostra que os pacientes precisam conhecer seus direitos e procurar ajuda profissional", reforça.

Um estudo da USP mostrou que 92,4% das decisões judiciais contra planos de saúde da cidade de São Paulo favoreceram o paciente. Em 88% delas, a demanda foi atendida na íntegra; em 4%, parcialmente. A pesquisa avaliou todas as 4.059 decisões de segunda instância proferidas pelo TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) contra planos coletivos entre 2013 e 2014. "Apesar dos números, a Justiça mudou de perfil e está menos protecionista que cinco anos atrás. Desta forma, é importante que o paciente procure um advogado experiente na área para que obtenha o melhor resultado em sua ação", aconselha Dr. Hernandes.