It’sSeg aponta práticas ilegais mais cometidas
contra as operadoras
As
fraudes por pedidos indevidos de reembolso ou a realização procedimentos não
autorizados têm sido motivo de preocupação e prejuízo por parte das operadoras
de planos de saúde no Brasil. Dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar
(FenaSaúde) apontam aumento na quantidade de golpes nos últimos anos. Em 2023
foram registradas 2402 fraudes, uma alta de 66% no número de casos em relação
ao ano anterior.
Para
Danilo Nakandakare, superintendente de gestão de saúde da It'sSeg, terceira
maior corretora de seguros do país, o crescimento nos casos está relacionado às
recentes transformações do setor, principalmente durante a pandemia. “A
crescente demanda por serviços de saúde e a utilização de práticas tecnológicas
de atendimento como telemedicina, aplicativos e validação de identidade de
médicos e pacientes foram alguns dos fatores que contribuíram para um ambiente
mais propício às fraudes”, comenta.
Confira abaixo as cinco principais fraudes cometidas nos planos de
saúde:
1 – Reembolso assistido: ocorre
quando clínicas ou laboratórios não credenciados por uma operadora de convênio
médico solicitam as credenciais de senha e login do paciente com a intenção de
solicitar um reembolso em seu nome. Isso pode configurar um caso de fraude de
identidade, muitas vezes caracterizando um reembolso assistido fraudulento.
2 – Uso de contas laranjas, roubo de identidade e vazamento de dados: nestes casos, criminosos
utilizam dados vazados do usuário do plano de saúde para entrar em contato com
a operadora e trocar o cadastro de comunicação com a empresa, alterando a conta
para recebimento de reembolsos do cliente por uma conta falsa.
3 – Uso indevido de carteirinha: acontece quando uma pessoa não segurada usa a identidade de um
beneficiário para usufruir do plano de saúde. Essa prática pode ocorrer com ou
sem o consentimento do segurado, como casos de carteirinhas emprestadas ou
roubo de dados.
4 –
Alteração no procedimento realizado: uma fraude comum é a
solicitação de reembolso para itens que não estão contemplados na lista de
procedimentos da ANS, como intervenções estéticas: botox, drenagem,
massoterapia, entre outras. Nesses casos, o usuário costuma trocar a informação
por procedimentos cobertos.
5 – Quebra de recibo: entrega
de mais de um recibo para solicitação de reembolso de um único procedimento
(para o mesmo beneficiário com datas diferentes, mesma data de beneficiários
distintos, normalmente familiares ou ambos).
“É
muito importante ressaltar que fraudar reembolsos ou procedimentos de planos de
saúde é uma conduta ilegal”, explica Nakandakare. “Quem realiza essas práticas
pode sofrer sérias consequências, desde o descredenciamento do beneficiário,
demissão do funcionário em casos corporativos e até prisão por estelionato ou
lavagem de dinheiro”, finaliza.
It’sSeg Company
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