De acordo com
Beatriz Tavares Martins, advogada e especialista em Direito do Consumidor,
reclamações relacionadas a cobranças indevidas e erros em intervenções médicas
também são causas comuns na justiça
As filas de espera em unidades públicas de saúde
fazem com que muitas pessoas optem por uma assistência médica privada e, embora
um plano de saúde proporcione conforto e segurança, nem todos os consumidores
têm uma experiência positiva com as seguradoras.
Apesar das regulamentações favorecerem os
consumidores, é importante estar ciente de todas as regras envolvidas para
assegurar os direitos relacionados aos beneficiários do seguro.
De acordo com Beatriz Raposo de Medeiros Tavares
Martins, advogada e especialista em Direito
do Consumidor do escritório Duarte Moral, existem casos em que os planos de
saúde se negam a realizar determinados procedimentos porque alegam não
constarem do rol da ANS e, nessa situação, é importante que o consumidor peça,
por escrito, que a seguradora informe por qual razão está negando a cobertura.
“As justificativas dadas pelos planos para negar a cobertura de determinados
tratamentos são diversas, sempre no sentido de tentarem se eximir de suas
responsabilidades. No entanto, se não existir alguma solução amigável, é
possível procurar um advogado que auxiliará judicialmente na cobertura do
tratamento necessário”, relata.
A advogada
afirma que alguns pontos devem ser observados pelos segurados que precisam
fazer um pedido de reembolso de despesas médicas que, eventualmente, não tenham
sido cobertas pelo plano de saúde. “Caso o seguro não tenha, em sua rede
credenciada, profissionais ou unidades que atendam determinada doença, os
consumidores podem procurar por profissionais fora da rede credenciada e tais
consultas deverão ser reembolsadas” no percentual determinado em contrato,
pontua a especialista.
No mesmo sentido, quando o beneficiário precisar de
atendimento com urgência, poderá procurar pela rede mais próxima, que, não
necessariamente, será conveniada ao seu plano de saúde. “Sendo assim, esta é
outra das situações em que é possível solicitar o reembolso após os
procedimentos. Importante mencionar, no entanto, que o reembolso é calculado de
acordo com o valor que a operadora paga aos profissionais credenciados ao
convênio”, pontua Beatriz.
Vale lembrar que, caso o plano de saúde realmente
não cubra determinado procedimento, é possível realizar um upgrade no seguro
para uma modalidade que, eventualmente, cubra tal intervenção, obviamente, caso
não haja o dever legal de cobertura.
No Brasil, os convênios médicos têm a obrigação de
fornecer informações claras e precisas sobre seus serviços prestados aos
consumidores. “Tanto o Código de Defesa do Consumidor, quanto a lei que regula
os planos de saúde determinam que os seguros deverão oferecer acesso às
informações que estão sendo contratadas de forma clara e transparente,
incluindo suas especificações, características, composição, preço e reajuste de
valores”, declara a advogada.
Segundo a especialista em Direito do Consumidor,
esses dados devem ser disponibilizados no momento da contratação do plano.
“Deve-se receber uma cópia do contrato assinado, contendo as informações sobre
valores, reajustes e cobertura do convênio, a lista com todos os profissionais
de saúde e instituições que estão disponíveis no plano, além do manual da
contratação do seguro de saúde. Com isso em mente, é importante que os
consumidores estejam atentos aos seus direitos e se certifiquem que estão com
todas as informações necessárias para a efetivação da contratação”, pontua.
Beatriz aponta, ainda, os casos mais comuns para acionar
o poder judiciário em questões relacionadas aos planos de saúde. “Além da
negativa na cobertura, é comum ver reclamações relacionadas a erros em
procedimentos médicos, resultados indesejados em procedimentos estéticos e
cobranças indevidas. Em casos de intervenções mal executadas, por exemplo, nos
quais seja possível comprovar que o profissional não se utilizou da técnica
correta e causou danos ao paciente, é possível entrar com uma ação
indenizatória, seja em busca de um novo procedimento ou alguma maneira de
reparar, minimamente, os prejuízos sofridos”, finaliza.
Beatriz Raposo de Medeiros Tavares Martins - A advogada, atuante há seis anos nas áreas de direito do consumidor e direito médico, pós-graduada em direito civil, já fez parte da equipe de grandes escritórios, dentre eles atuou por cinco anos no jurídico do renomado escritório Demarest. A profissional auxiliou clientes tanto nacionais quanto internacionais em demandas de expressivo valor e enorme responsabilidade, como elaboração de contratos para adequação de empresas a normas internacionais de aviação.
Duarte Moral
https://duartemoral.com/
@duartemoraladv
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