Operadoras de saúde aceleram investimentos em soluções
tecnológicas para tornar processos preventivos mais ágeis e eficientes
A telemedicina ganhou
força durante a pandemia e o número de consultas online quintuplicou nos dois
últimos anos. Estimativas dão conta de que as 5 maiores operadoras do país
realizaram em média 1 milhão de consultas online cada durante 2021, o que levou
à aceleração da transformação digital no setor. Além dos pesados investimentos
em tecnologia para atender às novas demandas, o segmento ainda sofre com o
aumento dos custos provocado pelo crescimento dos pedidos de reembolso e
fraude.
De acordo com Daniel
Gusson, Head Comercial Seguros da Neurotech, antes havia uma burocracia que
desestimulava o pedido de reembolso, feito via carta para a sucursal da
empresa. “Agora tudo é feito de forma online, o que facilitou o processo e fez
crescer o número de solicitações bem como as possíveis fraudes”, afirma.
Em 2021, o número de
pedidos de reembolso deu um salto e, em média, 3 milhões pedidos de reembolsos
geram mais de R$ 2 bilhões em custos para o grupo das 5 maiores seguradoras. O
valor médio de reembolso fica em torno de R$ 750,00. Em 20% do total de pedidos
é identificado algum tipo de fraude atualmente. Mas o percentual pode se
aproximar de 60% quando é realizada uma apuração mais eficaz através do uso de
inteligência artificial. “Com a nossa solução, a identificação de abusos e
fraudes foi 2,7 vezes maior”, destaca Gusson.
O sistema de inteligência
artificial é responsável por automatizar operações, consultar e combinar dados
internos e externos – de fontes públicas e privadas –, como DataSus, ANS, entre
outras centenas de autorizadas disponíveis, lançar mão do Big Data e
segmentá-las de acordo com as políticas pré-definidas pela empresa que adotou a
tecnologia. A partir desta análise, o pedido recebe um score de fraude.
Quanto mais elevado for o
score, maior é a probabilidade da solicitação apresentar alguma irregularidade.
“Entre os 10% dos pedidos de maior score, 92% apresentaram um item com fraude
detectada pela auditoria”, explica.
As fraudes envolvem casos
como emissão de duas ou mais notas fiscais para que o reembolso seja total,
alteração do valor do recibo para um reembolso maior e casos em que o
beneficiário permite que outra pessoa utilize seu plano. “Essas irregularidades
são um dos principais problemas enfrentados pelas operadoras e as formas de
fraudar são constantemente atualizadas. De maneira geral, nossa experiência
ajuda a atuar na prevenção”, diz Daniel.
A
Neurotech é pioneira na criação de soluções avançadas de inteligência
artificial e tem aplicado sua tecnologia de análise e interpretação de grandes
volumes de dados para aprimorar os serviços na área de Saúde.
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