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quarta-feira, 28 de junho de 2017

Inibidores de Apetite: O Retorno [e tudo o que você precisa saber]







O governo federal sancionou o projeto que regula a produção e a venda de quatro (ou 3?) inibidores de apetite.

 A obesidade é um importante fator de risco modificável para as doenças crônicas não transmissíveis. O excesso de peso e a obesidade são globalmente responsáveis por 44% da carga global de diabetes, 23% de doença isquêmica do coração e entre 7% e 41% para alguns tipos de câncer.

Estimativas globais apontam que a cada ano, morrem no mundo 3,4 milhões de pessoas por conta do excesso de peso e obesidade. Você realmente acredita que as anorexígenos podem alterar esse quadro?

Nos últimos anos, tem ocorrido aumento na prevalência de excesso de peso e obesidade, tanto em países de alta quanto nos de baixa e média renda. Esse aumento seria devido às mudanças comportamentais ocorridas nas últimas décadas, sobretudo com maior alimentação inadequada e sedentarismo. Mantido tal incremento, estima-se que em 2020, cinco milhões de óbitos serão por causa da obesidade.

No Brasil, entre 1974-1975 e 2008-2009, o excesso de peso em adultos aumentou cerca de três vezes no sexo masculino (de 18,5% para 50,1%) e quase dobrou no sexo feminino (de 28,7% para 48%). Para a obesidade, o aumento foi cerca de quatro vezes nos homens (de 2,8% para 12,4%) e de duas vezes nas mulheres (de 8% para 16,9%).





Até a tecnologia tem contribuído para o aumento da obesidade…

  • Existe uma correlação entre o uso de televisão e videogames e o aumento da obesidade:
  • Crianças às quais se permite que usem um aparelho digital no quarto têm incidência 30% mais alta de obesidade;
  • Uma em cada quatro crianças canadenses e uma em cada três crianças americanas são obesas;
  • 30% das crianças com obesidade vão desenvolver diabetes, e os obesos correm risco maior de AVC e ataque cardíaco precoce, resultando em grave redução da expectativa de vida;
  • Em grande medida devido à obesidade, as crianças do século 21 talvez formem a primeira geração da qual muitos integrantes não terão vida mais longa que seus pais…

 
Estamos observando sedentarismo, compulsão alimentar ou ambos? Seria o uso dos inibidores do apetite a melhor estratégia de manejo da obesidade?


 Definitivamente precisamos deixar de conceber os medicamentos como mercadorias: você sabia que a cada 20 segundos um paciente dá entrada nos hospitais brasileiros com quadro de intoxicação provocada pelo uso incorreto de medicamento?


Dados mais recentes ainda mostram outros valores:

A obesidade atinge quase 60% das mulheres e 57% dos homens no Brasil. Algumas dessas pessoas podem precisar do auxílio de medicamentos nos tratamentos para emagrecer. São os chamados inibidores de apetite.

Esse incremento da prevalência de obesidade tem ocorrido em todas as faixas etárias e, consequentemente, os indivíduos estão experimentando maior exposição cumulativa ao excesso de peso. Por outro lado, poucos estudos têm avaliado a evolução da obesidade na transição da adolescência para a idade adulta.

O aumento da prevalência de excesso de peso e obesidade em crianças em todo o mundo é um problema crítico de saúde pública que tem estimulado os governos a considerar estratégias diferentes para reduzir a obesidade na população. A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (2010) informou que 33,5% das crianças brasileiras estavam acima do peso, e 16,6% dos meninos e 11,8% das meninas eram obesos.




Tudo sobre a liberação dos anorexígenos no Brasil (2017):

O presidente da República em exercício, Rodrigo Maia, sancionou hoje no último dia 23 o Projeto de Lei (PL) 2431/2011, que libera a produção e venda de remédios emagrecedores. O projeto, do deputado Felipe Bournier (PROS-RJ), foi sancionado sem vetos por Maia e a sanção foi publicada no Diário Oficial nessa segunda feira, dia 26 de Junho de 2017.  Rodrigo Maia deixou a presidência da República na madrugada desse sábado (24), quando Michel Temer voltou de viagem internacional.

O projeto, aprovado na Câmara, libera para produção, comercialização e consumo, mesmo sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, três substâncias:
  • A volta da Anfepramona;
  • O retorno do Femproporex;
  • A liberação do Mazindol.
  • (A sibutramina já estava sendo comerci

    alizada em território nacional).
(Pesquisando no Google, os termos “a volta”, “o retorno” e “a liberação” são as palavras que mais encontrei para designar essas substâncias recentemente liberadas para produção e comercialização  – a volta dos inibidores de apetite).


 
Das três drogas, só a anfepramona é vendida nos EUA, mas não na Europa – o mazindol foi retirado dos EUA e da Europa em 1999 e o femproporex nunca foi aprovado nos EUA e foi proibido na Europa em 1999. Já a sibutramina, também citada no projeto, já havia sido mantida na decisão de 2011, mas com restrições, como necessidade de prescrição médica especial.


Na internet, Rodrigo Maia disse que tomou a decisão após ouvir diversas entidades médicas e receber um parecer favorável do Conselho Federal de Medicina:

“Como presidente da República interino, sancionei hoje o projeto de lei que libera a venda de emagrecedores e inibidores de apetite no País. (…) Entendo o drama de milhares de brasileiros que têm níveis perigosos de obesidade e precisam ser levados a sério, e com responsabilidade, tendo acesso a um tratamento médico controlado”, informou Maia nesta sexta, por meio das redes sociais, usando a hashtag “#ObesidadeEuTratoComRespeito”.

Essas substâncias poderão ser prescritas por médicos e produzidas tanto por laboratórios quanto por farmácias de manipulação.  Mas só serão vendidas com receita especial, que fica retida na farmácia. Todos serão medicamentos de tarja preta.


E a polêmica começa…

Para profissionais que atuam na área de obesidade, a volta dos inibidores de apetite aumentará as possibilidades de tratamento.

Atualmente, as opções medicamentosas para o controle da obesidade são sibutramina, orlistat (Xenical), liraglutida (Saxenda) e cloridrato de lorcasserina (Belviq).

Por outro lado, a liberação autorizada pelo Legislativo pode ferir a autonomia da Anvisa, responsável por regular o mercado de medicamentos.

A Anvisa é contra a liberação. Em nota, disse que a lei pode representar grave risco para a saúde da população; que cabe a ela tratar do registro sanitário dessas substâncias, após rigorosa análise técnica sobre sua qualidade, segurança e eficácia, o que não foi feito pelo Congresso, porque não é seu papel nem tem capacidade para isso.



 “A decisão de sancionar a liberação da comercialização desses anorexígenos no Brasil vai contra o que ocorre em outros países desenvolvidos, cuja competência para avaliar se estão aptos a serem oferecidos à população é das respectivas agências reguladoras”.

Já o Conselho Federal de Medicina divulgou nota de apoio à sanção do projeto. Disse que vai permitir o acesso da população a medicamentos importantes para a continuidade de tratamentos de casos de obesidade, entre outros transtornos. A nota diz que o projeto respeita a autonomia dos médicos e dos pacientes na escolha dos procedimentos terapêuticos. Para o CFM, a interdição da venda dessas substâncias, como pretendido pela ANVISA, representaria uma interferência direta nesse processo, com graves consequências para a saúde de milhares de pessoas.

Em nota, o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa dos Direitos do Consumidor) e a Abrasco (Associação Brasileira de Saúde Coletiva) informam que estudam recorrer à justiça contra a liberação. Para essas entidades, o aval às drogas: “atende ao lobby e poder econômico das empresas farmacêuticas e dos prescritores que lucram com a produção, a venda e as comissões sobre os remédios”.


Mas, como avaliar o paciente obeso?

Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica publicou em 2016 as Diretrizes Brasileiras de Obesidade.

 “Todos os medicamentos postos à venda no comércio têm suas contraindicações, seus efeitos colaterais e nem por isso eles são retirados pela possibilidade de provocar algum problema. Do mesmo modo, os medicamentos que estão sendo autorizados a serem produzidos no Brasil. A prescrição é que precisa ser parcimoniosa, a prescrição é que precisa ser adequada às necessidades de cada paciente”, explicou Emmanuel Cavalcanti, vice-presidente do CFM.


Prescrição parcimoniosa X uso indiscriminado X segurança

Seria um mundo mágico se os inibidores do apetite fossem garantidamente seguros, você concorda? Ou garantidamente eficazes?

Estudos têm relacionado o aumento do risco do surgimento de patologias a pacientes que fazem o uso de medicamentos anorexígenos e observa-se que a recuperação do peso perdido entre os pacientes a longo prazo é uma característica desses anorexígenos (será que os pacientes estão realmente aprendendo a estabelecer hábitos e rotinas saudáveis? Parece que não.) Além desses problemas foram observadas antigamente, antes da proibição dessas drogas, irregularidades nas prescrições e evidências do uso irracional desses medicamentos.




Os farmacêuticos são as maiores provas vivas desses fatos: é comum um paciente magro, sem obesidade, apresentar um receituário na farmácia, com pedido de anorexígeno em seu nome. E, a obesidade, onde se encontra? Sim, o uso irracional é fato. E é grande o temor que se repita.

Por outro lado, existem estudos que tentam justificar a utilização dos moderadores de apetite com provando a eficácia dos mesmos no combate à obesidade. Nesses estudos constatou-se que o uso da Anfepramona, Femproporex e Mazindol pode ser indicado para obesos livres de doenças cardiovasculares e psiquiátricas. A utilização da Sibutramina também é contraindicada para pacientes com histórico de problemas cardíacos, além de pacientes com hipertensão descontrolada.

Você sabia que hoje em dia utiliza-se o termo “Síndrome metabólica” para designar pacientes que possuem hipertensão (e outras doenças cardiovasculares) + diabetes (ou resistência insulínica) + sobrepeso (obesidade nos seus diferentes estágios).

É muito difícil o paciente apresentar apenas 1 dois distúrbios mencionados. Volte 2 parágrafos e leia novamente as contraindicações dessas drogas. (depois volte aqui). Entendeu onde quero chegar?

Estimativas comprova que 58% dos pacientes com diabetes e 21% dos pacientes com cardiopatias isquêmicas têm excesso de peso. Desde 2004 a Organização Mundial da Saúde já aponta a dieta + atividade física como ponto chave para o combate à obesidade.

Quando se fala em atividade física, deve-se compreender que se refere a 30-60 minutos de atividades físicas diárias, pelo menos 5 dias por semana.

Quanto à alimentação, a principal ação estabelecida foi que fontes diárias de energia devem ser provenientes principalmente da ingestão de frutas, hortaliças, legumes e grãos integrais. Deve-se ainda limitar o consumo de gorduras, açúcares e sal sódico.


Sou contra o uso desses medicamentos? 





  • Sou contra o comércio clandestino dos mesmos;
  • Sou contra o diagnóstico incorreto e prescrição para aqueles que não necessitam dos mesmos;
  • Sou contra a prescrição para aqueles cuja rotina e hábitos alimentares sequer são avaliados durante a consulta médica;
  • Sou contra nos casos de pacientes que acreditam que estes medicamentos serão a salvação das suas gordurinhas localizadas (obesidade não é isso);
  • Sou contra as empresas que sequer pensam na saúde dos seus pacientes e estão preocupadas apenas vender mais e mais medicamentos;
  • Sou contra a prescrição desses medicamentos sem que haja acompanhamento nutricional adequado e também inserção de rotina de atividade física;
 

Definitivamente não sou contra o uso desses medicamentos. Também acredito que possam ser valiosos no arsenal terapêutico para muitos profissionais, quando trabalhadas estratégias de longo prazo de perda e manutenção do peso perdido. E uma pergunta é sempre válida: faz quanto tempo que o paciente (ou você) levou para alcançar o quadro de obesidade ou sobrepeso? Por que imaginar que essa gordura toda e peso corporal adquirido ao longo de meses, anos, décadas, será eliminado de forma saudável em apenas alguns poucos dias ou meses?

Qual a sua opinião sobre esse tema?


 A escolha é sua.

  
Conheça melhor os medicamentos anorexígenos (inibidores do apetite) que foram liberados: 

 
1. Anfepramona

A anfepramona (dietilpropiona) foi introduzida no mercado mundial em 1958, na expectativa de ser um medicamento supressor do apetite, sem os efeitos da estimulação do sistema nervoso central. Os efeitos farmacológicos da anfepramona parecem ser mediados pela ação nos neurônios dopaminérgicos, promovendo, como outros medicamentos tipo anfetamínicos, aumento da liberação de dopamina nos terminais pré-sinápticos.

A anfepramona pode promover reações adversas, tais como agranulocitose, depressão da medula óssea, leucopenia, arritmia cardíaca, isquemia cerebral, acidente cerebrovascular, dependência, leucemia, hipertensão pulmonar primária, hipertensão arterial secundária, ginecomastia, impotência, interferência na libido, irregularidade menstrual, nervosismo, irritabilidade, excitação, tontura, insônia, angústia, euforia, depressão, tremor, cefaleia, distúrbios psicóticos, urticária, erupção na pele, equimose, eritema, queda de cabelo, dispnéia, dor muscular, disúria e poliúriasecura da boca, paladar desagradável, náusea, vômito, desconforto abdominal, diarreia, constipação e outros distúrbios gastrintestinais.

É contraindicada em estado de agitação, anorexia, insônia, tendências suicidas, síndrome de Gilles de La Tourette e outras doenças relacionadas, diabetes mellitus, doença cardiovascular (angina, hipertensão e arritmias), co-administração com inibidores da monoamino-oxidade, ou o uso desses medicamentos nos quatorze dias anteriores ao uso da anfepramona, devido ao risco de crises hipertensivas, glaucoma, história de uso abusivo de medicamentos, hipersensibilidade ou idiossincrasia aos medicamentos do tipo amina simpatomiméticos, hipertiroidismo, hipertensão severa.

  • Dose usual: 25mg três vezes ao dia ou 75 mg ao dia (comprimidos de liberação lenta).


2. Femproporex

O femproporex é um agente estimulante central e um simpatomimético indireto com efeitos similares a dextroanfetamina. É usado como adjuvante no tratamento da obesidade moderada a grave.

Apresenta ação direta nas vesículas pré-sinápticas, aumentando a liberação de neurotransmissores e inibindo a recaptação de dopamina no centro de alimentação, no hipotálamo lateral. Dessa forma, apresenta efeitos similares à d-anfetamina. Outro mecanismo de ação seria a inibição da recaptação de serotonina por desacoplamento deste neurotransmissor do seu transportador pré-sináptico.

As reações mais comumente associadas ao uso do femproporex são boca seca, gosto metálico na boca, náusea, vômito, diarreia e câimbras abdominais inquietude, nervosismo, dor de cabeça, irritabilidade, insônia, agressividade, alteração da libido, fraqueza, tensão, calafrios, palidez ou rubor das faces, palpitação, arritmia cardíaca, dor anginal, hipertensão ou hipotensão e colapso circulatório, psicose, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de ansiedade generalizada e pânico.

É contraindicado a pacientes com distúrbios cardiovasculares, incluindo hipertensão moderada a severa e em pacientes com hipertireoidismo, glaucoma e alterações extrapiramidais, grávidas em período de amamentação, pacientes com distúrbios psiquiátricos, epilepsia e alcoolismo crônico.
  • Dose usual: 25mg ao dia.


3. Mazindol

O mazindol apresenta uma estruturam molecular diferente dos medicamentos anfetamínicos. É considerado um imidazoisoindol, não sendo um fármaco do tipo fenetilamina. O mazindol é um supressor do apetite tricíclico e possui ação similar aos antidepressivos desipramina e maprotilina. Apresenta ação inibitória na recaptação da serotonina e norepinefrina e inibe a dopamina. Acredita-se que sua ação se deve à facilitação da atividade elétrica na área septal do cérebro. Devido a sua ação no centro da fome (no hipotálamo), o mazindol promove uma supressão do apetite pela redução da ingestão alimentar, inibição da secreção gástrica, inibição da absorção da glicose e aumento da atividade locomotora.

As reações adversas mais freqüentes são boca seca, xerostomia, insônia, nervosismo, palpitações, vertigem, alucinações, ataques epilépticos, suor excessivo, tontura e cefaleia, constipação, arrepios, náuseas, erupção cutânea, acne, retenção urinária, dor testicular, disfunção sexual, hipertensão pulmonar, dispneia, cardiomegalia, e fraqueza.

É contraindicado em estado de agitação, co-administração com inibidores da monoamino-oxidase, ou o uso desses medicamentos nos quatorze dias anteriores ao uso do mazindol, devido ao risco de crises hipertensivas, glaucoma história de uso abusivo de medicamentos, hipersensibilidade ao mazindol, doença cardiovascular sintomática, incluindo arritmias.
  • Dose usual: 2mg ao dia, podendo ser aumentada até 3mg ao dia, dividida durante as refeições.


4. Sibutramina

A sibutramina é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) que inibe 5-HT, norepinefrina e dopamina (em menor extensão) na sinapse neural. Apresenta dois metabólitos ativos e é um agente noradrenérgico/serotoninérgico. Entretanto, trata-se de um medicamento que deve ser utilizado apenas como adjuvante no manejo da obesidade exógena, pois são necessários restrição calórica, aumento da atividade física e modificação do comportamento.

As reações adversas mais frequentes são taquicardia, palpitações, aumento da pressão arterial/hipertensão, vasodilatação (ondas de calor), constipação, náuseas, boca seca, insônia, delírios, parestesia, cefaleia, ansiedade, sudorese e alterações no paladar.

É contraindicada a pacientes com história ou presença de transtornos alimentares, como bulimia e anorexia, pacientes com hipersensibilidade conhecida à Sibutramina ou a qualquer outro componente da fórmula, em caso de conhecimento ou suspeita de gravidez e durante a lactação, pacientes recebendo inibidores da monoaminooxidase, pacientes recebendo outros medicamentos supressores do apetite de ação central.
  • Dose usual: 10 mg ao dia, podendo ser aumentada para 15mg caso o paciente não perca pelo menos 2 kg nas primeiras 4 semanas de tratamento.





Fonte: www.pharmaceutical.com.br/



Referências dessa sessão farmacológica:
1.ANVISA – Nota técnica: Avaliação de Eficácia e Segurança dos medicamentos Inibidores do Apetite. Brasília, 2011.
2.Mancini M, Halpern A. Tratamento Farmacológico da Obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab. 2002;46(5):497-513.
3.Bulas dos medicamentos Anfepramona, Femproporex, Mazindol e Sibutramina.





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