Desafios da proteção de dados e a fraude na saúde: uma questão de bilhões de reais

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a partir de pesquisa realizada pela consultoria Ernst &Young (EY), R$ 34 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares com contas e exames, em 2022, foram consumidos indevidamente por fraudes, como, por exemplo, reembolso sem desembolso, além de desperdícios com procedimentos desnecessários no país.

 

No ano passado, a imprensa deu um bom espaço para casos de empresas que demitiram colaboradores por justa causa. Essas demissões foram fundamentadas juridicamente por práticas fraudulentas, infração ética, quebra de confiança na relação de trabalho, violação das políticas internas, entre outros pontos.

 

E um questionamento ganhou a cena: como essas empresas tiveram conhecimento das ações envolvendo, inclusive, questões de saúde de seus funcionários? A utilização de informações sensíveis precisa acompanhar princípios legais defendidos pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

 

A legislação impõe que sejam considerados elevados padrões de segurança de informações pessoais. Porém, embora a LGPD imponha limitações ao acesso e ao uso de dados em saúde, existem métodos legais que as organizações do setor e as companhias podem adotar para gerenciar os planos de saúde e otimizar as suas operações.

 

As empresas contratantes de convênio médico, por exemplo, podem monitorar a utilização dos seus colaboradores e dependentes, é um método que passa pelo consentimento no uso dos dados. Porém, é importante ter transparência e governança para implementar essa supervisão, é necessário que todos saibam o momento que essas informações serão utilizadas e compartilhadas.

 

Outro método que também pode ser adotado é a parceria das organizações de saúde com entidades autorizadas para acessar e processar determinadas informações dos beneficiários, sempre em conformidade com a LGPD.

 

Hoje, mesmo com essas possibilidades de gerenciamento do sistema, o setor da saúde está passando por um momento turbulento, com a sua sustentabilidade fortemente ameaçada. Por isso, o combate às fraudes tem que ganhar cada vez mais espaço. Afinal, temos aí uma questão de bilhões de reais. As perdas prejudicam a sinistralidade, o desempenho das operadoras e impactam diretamente as mensalidades dos planos de saúde.

 

Entidades do setor, como a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), têm divulgado amplamente informações sobre como utilizar corretamente o convênio médico, apontando situações de violação que podem levar o usuário a perder seu benefício ou responder a um processo criminal. Por exemplo, emprestar carteirinhas, fraudar reembolsos, falsificar pedidos médicos, entre outros.

 

Alegar desconhecimento das regras do jogo já não cabe mais! Precisamos achar soluções para os desafios enfrentados na gestão de colaboradores e benefícios empresariais perante a LGPD.

 

Claudia Machado - VP de Benefícios da Howden Brasil, corretora especializada em seguros de alta complexidade, presente em mais de 50 países.