Anestesiologista
explica o que o paciente deve prestar atenção para não ser pego de surpresa
No momento de contratação de um plano de saúde,
muitos beneficiários não conferem exatamente seus direitos e deveres ou, muitas
vezes, infelizmente, são lesados pelo próprio plano. Existe, porém, uma
regulamentação aos planos de saúde, tratando de seus direitos e deveres,
definida pela Lei 9.656/1998. Uma das obrigatoriedades, por exemplo, é que a
operadora de saúde esteja registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), órgão que tem uma série de documentações e referências básicas para a
cobertura dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. A ANS também
regulariza o aumento máximo do valor dos planos de saúde a cada ano somente
para os planos individuais, porém não existe essa regulamentação para os planos
coletivo por adesão e empresarial.
VARIAÇÕES DOS PLANOS DE SAÚDE
Há diferenças entre os serviços ofertados pelos
planos de saúde, o que muda também sua obrigatoriedade em oferecer ou não
determinados procedimentos.
- Tipo
de contratação: o plano pode ser individual, familiar, coletivo por adesão
ou coletivo empresarial. Qualquer um pode contratar o plano individual ou
familiar, mas o plano coletivo por adesão exige relação entre duas
empresas com força de negociação, e o plano coletivo empresarial precisa
ser contratado por uma empresa (é o plano que visa assistência de saúde
aos funcionários).
- Segmentação
assistencial: o plano pode ser ambulatorial, hospitalar ou odontológico.
- Abrangência
geográfica: o plano pode ter cobertura nacional, regional ou municipal.
- Rede
assistencial: alguns planos têm contratos de livre escolha de prestador de
serviço, variando os prestadores credenciados entre planos, com reembolso
posterior da operadora. Deve estar explícito em contrato.
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Veja o que está incluso em cada tipo de assistência
oferecida pelos planos de saúde. O beneficiário faz a escolha da categoria na própria contratação, o que
determina, também, o valor a ser cobrado.
- Cobertura
ambulatorial: abrange as consultas médicas em clínicas ou consultórios,
exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais. Os atendimentos
de emergência estão limitados até as primeiras 12h do atendimento.
- Cobertura
hospitalar sem obstetrícia: inclui regime de internação hospitalar, exceto
nos casos relacionados ao parto. Não há previsão de limite de tempo de
internação. Assim como no ambulatorial, os atendimentos de emergência
estão limitados até as primeiras 12h do atendimento quando efetuado no
decorrer dos períodos de carência.
- Cobertura
hospitalar com obstetrícia: além do regime de internação hospitalar,
inclui também a atenção ao parto. A cobertura assistencial do
recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu
dependente, também é garantida durante os primeiros 30 dias após o parto.
Em período de carência, o plano de saúde também não garante internação
além das 12h iniciais.
- Cobertura
Referência: inclui assistência médico-ambulatorial e hospitalar com
obstetrícia e acomodação em enfermaria, além de oferecer o atendimento de
urgência e emergência integral após 24 horas da sua contratação.
- Cobertura
odontológica: garante exclusivamente a assistência odontológica, incluindo
consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos,
exames auxiliares ou complementares, tratamento e demais procedimentos
realizados em ambiente ambulatorial solicitado pelo cirurgião-dentista
para complementar diagnósticos.
A ANS possui o Guia ANS de Planos de Saúde,
disponível on-line, para auxiliar na escolha do plano de saúde, apresentando os
planos disponíveis, a rede de prestadores de serviço de cada plano, preço
máximo que pode ser cobrado, entre outras informações. No canal do YouTube da
ANS existem vídeos ensinando a usar o guia.
DIREITOS E DEVERES DO BENEFICIÁRIO
Veja o que prevê o site da ANS sobre direitos e deveres do beneficiário.
Direitos
- Contratação
sem qualquer restrição de acesso, seja por idade ou doença;
- Cobertura
de procedimentos determinados no Rol da ANS e previstos em contrato;
- Atendimento
dentro dos prazos máximos determinados pela ANS;
- Reembolso
em casos de contrato de livre escolha ou falta de atendimento coberto;
- Portabilidade
para outro plano sem cumprir carências, respeitados os critérios.
Deveres
- Cumprimento
dos prazos de carência previstos pela ANS;
- Declarar
doenças e lesões preexistentes no ato da contratação;
- Estar
ciente de que a operadora pode aplicar reajustes anual e por faixa etária.
CRITÉRIOS DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE
- Consultas,
exames e tratamentos: de acordo com a segmentação assistencial do plano e
com a lista de consultas, exames e tratamentos definidos pela ANS, chamado
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;
- Hospitais,
laboratórios e médicos: depende do plano contratado (nem todos dão direito
à internação hospitalar) e também da rede credenciada que o plano cobre,
ou seja, quais os hospitais, laboratórios e médicos que o beneficiário
terá direito.
- Cobertura
a órteses e próteses: órtese é o dispositivo permanente ou transitório
utilizado para auxiliar funções de um membro, órgão ou tecido; já a
prótese é um substituto permanente ou transitório para um membro, órgão e
tecido. Em ambos os casos, é obrigatória a cobertura dos planos
regulamentados pela Lei 9.656/1998, porém, legalmente é permitido ao plano
não realizar a cobertura às órteses e próteses não ligadas ao ato
cirúrgico (ou não implantáveis), como coletes ortopédicos, próteses de
substituição de membros e óculos.
No site da ANS, é possível consultar o plano de saúde e o que ele é
obrigado a cobrir.
O QUE OS PLANOS DE SAÚDE DEVEM COBRIR
De forma geral, existem procedimentos, consultas e
exames que são de direito do beneficiário (sempre de acordo com a segmentação assistencial contratada), e
que o plano de saúde é obrigado a garantir, seguindo a Lei 9.656/1998.
"Para o médico anestesiologista da Santa Casa
de São Paulo e idealizador do portal Descomplicando a Medicina, Dr. Fábio
Zanatta, em relação as cirurgias e a parte da anestesia, quando autorizados, as
entregas por parte do plano de saúde chegam aos 100% de satisfação. Porém, eles
podem ser negados, autorizados parcialmente ou autorizados via reembolso.
Sempre tenha a noção antes de entrar em um procedimento, vale apena consultar o
plano contratado", comentou Zanatta,
retiradas integralmente da
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde, para melhor entendimento:
Procedimentos sem limite de utilização
Todos os procedimentos são ilimitados, inclusive
consultas, dias de internação em CTI, exames, sessões de fisioterapia e outros, com exceção da assistência aos
transtornos psiquiátricos.
Doenças ou lesões preexistentes
As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores
de doenças ou lesões preexistentes. Cabe às operadoras oferecer a estes
beneficiários a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é um período máximo de até 24 (vinte e
quatro) meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a
suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de
alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente. De acordo com a
opção do beneficiário, a operadora é obrigada a oferecer o agravo financeiro em lugar
da CPT.
AIDS e Câncer:
A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado
(ambulatorial, hospitalar). Se o beneficiário tinha o conhecimento de que já
era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças são consideradas
preexistentes e deverão cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24
meses e, posteriormente, poderão usufruir de total cobertura.
Doenças infecto-contagiosas, como Dengue, Febre
Amarela e Malária
É obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, nos limites do plano
contratado.
Órteses e próteses:
Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatória a cobertura
de órteses, próteses e seus acessórios, desde que estejam ligados ao ato
cirúrgico e sua indicação seja de caráter reconstrutiva.
Fisioterapia:
Quando indicado pelo médico assistente do beneficiário, o tratamento de
fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado.
Distúrbios Visuais (Miopia, Hipermetropia e
Astigmatismo):
É obrigatória a cobertura de cirurgias refrativas para pessoas com grau de
miopia igual ou superior a 7, unilateral ou bilateral.
Obesidade mórbida:
Quando houver indicação, as cirurgias para tratamento de obesidade mórbida
terão cobertura obrigatória.
Acompanhante:
A lei obriga as operadoras de planos de saúde a garantirem o acompanhante a
pacientes menores de 18 anos. O estatuto do Idoso assegura aos maiores de 60
anos, nos casos de internação, o direito a acompanhante em tempo integral. É
facultado estender esta cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e
inferior a 60 anos.
Pessoas com deficiência (portadores de necessidades
especiais):
A lei assegura que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por
apresentar qualquer tipo de deficiência.
Transtornos psiquiátricos:
A Legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na
Classificação Internacional de Doenças – CID X, inclusive os casos relacionados
à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias
químicas. Estão garantidas ainda, as coberturas das consultas psiquiátricas,
sem limitações de número; exames laboratoriais diagnósticos; 30 dias de
internação psiquiátrica hospitalar; até 180 dias de Hospital-Dia a depender da
patologia apresentada, além das emergências decorrentes de qualquer transtorno
mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio.
Transplantes de rim e córnea:
Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e
córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na
internação, acompanhamento clínico no pós-operatório, despesas com captação,
transporte e preservação dos órgãos.
Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e
transfusão:
A cobertura é obrigatória nos planos ambulatoriais quando os procedimentos
forem realizados em nível ambulatorial, e nos planos hospitalares, durante a
internação.
DIREITOS DA BENEFICIÁRIA NO PARTO
Quanto ao parto, existem também regulamentações para que esse momento tão
importante para a mãe e a família seja cuidado e garantido pelo plano de saúde.
Veja o que é de direito da beneficiária neste assunto.
- Partograma:
é utilizado para acompanhar a evolução do trabalho de parto, das condições
da mãe e do bebê, analisando o andamento do trabalho de parto e
possibilitando tomar as ações cabíveis rapidamente em caso de algum
problema. Caso não seja possível preencher o gráfico do partograma, o
médico deve entregar à operadora de saúde um relatório que justifique a
ausência do documento. O mesmo deve acontecer quando o parto for realizado
por cesariana, via indicação clínica.
- Cartão
da Gestante: o cartão possui todos os dados importantes da gestação e da
gestante, como resultados de exames, peso, altura, os medicamentos que faz
uso, se tem hipertensão, se é diabética. Assim, se a gestante precisar
trocar de médico durante a gravidez, todas suas informações já estão
descritas de um profissional para outro.
- Carta
de Informação à Gestante: faz parte do Cartão da Gestante e possui
informações sobre parto normal e cesárea, para que a gestante faça sua
escolha de maneira consciente e tranquila.
- Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido para a cirurgia cesariana: caso a
gestante opte, por livre e espontânea vontade, por um parto cesariano, a
mesma deve assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido contendo
indicações e riscos da cesariana, além da identificação do médico
assistente e sua assinatura, e a identificação da paciente e sua
assinatura.
- Percentuais
de Cirurgias Cesáreas e Partos Normais por Estabelecimento Médico e por
Profissional: sempre que a beneficiária solicitar os percentuais de
cirurgias cesárea e de partos normais por estabelecimento de saúde e por
médico, o plano de saúde deve informá-la, no prazo máximo de 15 dias.
- Acompanhante:
as gestantes dos planos hospitalares com obstetrícia têm direito a um acompanhante durante o trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato,
e a operadora deve ainda cobrir custos de alimentação e taxas básicas
necessárias para permanência do acompanhante, como roupa específica para
entrar em centro cirúrgico.
- Cobrança
de honorários: nos planos hospitalares com obstetrícia, os procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e ao puerpério devem ser
garantidos pela operadora de saúde, portanto as despesas referentes a
honorários médicos necessários a essas etapas da atenção perinatal devem
ser cobertas pelo plano de saúde. O plano de saúde não pode realizar
cobrança de honorários das beneficiárias.
MANTENDO O PLANO DE SAÚDE PARA EX-FUNCIONÁRIOS E
APOSENTADOS
Existem regras que permitem a manutenção do plano
de saúde empresarial aos beneficiários aposentados ou aos demitidos sem justa
causa que contribuíram para o custeio do plano de saúde.
- Demitido
ou exonerado sem justa causa, vinculado ao plano da empresa como empregado
por qualquer período: poderá permanecer no plano o equivalente a ⅓ do
tempo total de pagamento do plano de saúde (mínimo de 6 meses, máximo de 2 anos);
- Aposentado
vinculado ao plano da empresa como empregado por menos de 10 anos: poderá
permanecer no plano por 1 ano para cada ano em que ficou vinculado ao
plano de saúde da empresa. Se o período for menor do que 1 ano, o tempo do
benefício será exatamente o mesmo tempo em que o beneficiário ficou
vinculado ao plano empresarial.
- Aposentado
vinculado ao plano da empresa como empregado por mais de 10 anos: poderá
permanecer no plano por tempo indefinido, enquanto a empresa mantiver o
plano de saúde para os empregados ativos.
MUDANÇA DE PLANO DE SAÚDE E CARÊNCIA
Os planos de saúde possuem períodos de carência para os novos beneficiários,
uma situação já regulamentada e permitida. Porém, quando um beneficiário muda
de um plano para outro (sendo individual, familiar ou plano coletivo), é
possível iniciar o novo plano sem cumprir carência. Esse processo é chamado de
portabilidade. Para ter direito à portabilidade, é necessário:
- Manter
o vínculo ativo com o plano atual;
- Estar
com os pagamentos do plano atual em dia (ou seja, não estar inadimplente);
- Que
o plano de destino tenha faixa de preço igual ou inferior ao plano de
origem (exceto para portabilidade especial, planos empresariais e
pós-pagamento);
- Ter
cumprido o prazo de permanência exigido pelo plano, que para a 1ª
portabilidade é de no mínimo 2 anos (3 anos se tiver cumprido cobertura
parcial temporária) e, para a 2ª portabilidade, mínimo de 1 ano de
permanência no plano de origem (ou de 2 anos se o beneficiário mudar para
um plano com coberturas não previstas no plano de origem).
CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE
Nos casos de plano individual ou familiar, o
beneficiário deve solicitar o cancelamento diretamente à operadora
presencialmente, por telefone ou pela internet. Nos casos de plano empresarial,
o beneficiário deve solicitar o cancelamento à empresa em que está empregado,
mas, se em 30 dias a empresa não comunicar o pedido à operadora, o beneficiário pode fazer a solicitação diretamente à operadora de saúde. O
pedido de cancelamento ou exclusão tem efeito imediato, portanto, após a data e horário
da solicitação, o beneficiário não está mais coberto pelo plano de saúde.
O QUE FAZER SE O PLANO DE SAÚDE RECUSAR ALGO DE
DIREITO DO BENEFICIÁRIO
Primeiramente, a queixa deve ser registrada na ouvidoria do plano de saúde, um
canal de comunicação que obrigatoriamente as operadoras de saúde precisam ter. Caso a
solução não seja oferecida pelo plano de saúde, o beneficiário pode relatar o ocorrido
à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio dos canais de atendimento para o
beneficiário:
- Disque
ANS: 0800 701 9656
- Central
de Atendimento no site (www.ans.gov.br)
- Central
de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
- Atendimento
presencial (12 Núcleos)
