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As fraudes relacionadas aos pedidos de reembolso de planos de
saúde levaram as seguradoras a adotarem medidas mais rigorosas para garantir a
segurança das operações e evitar prejuízos bilionários. Exigência de
documentações adicionais e o desenvolvimento de canais de atendimento mais
seguros são algumas das estratégias adotadas para impedir que senhas e logins
de beneficiários sejam utilizados por terceiros de maneira indevida.
Uma das práticas irregulares que motivaram essas mudanças envolvia
clínicas de estética que ofereciam tratamentos fora do escopo do plano de
saúde, alegando que os procedimentos estavam cobertos pelo convênio. Para
efetivar o reembolso, essas clínicas exigiam que os pacientes fornecessem suas
credenciais de acesso, alegando um suposto "reembolso assistido". A
disseminação dessa prática fraudulenta levou à adoção de processos mais
rigorosos por parte das seguradoras.
"Infelizmente, os bons pagam pelos maus. Como houve um
aumento expressivo nas perdas das operadoras devido a fraudes, é natural que as
empresas busquem se proteger para garantir sua saúde financeira. Manter as
seguradoras financeiramente saudáveis é essencial para a sustentabilidade do
setor e para a continuidade do atendimento de qualidade aos
beneficiários", afirma Igor Rodrigues, CEO da 3R4 Seguros. "Estamos falando de um setor que complementa o
cuidado à saúde dos brasileiros, em conjunto com o SUS, e qualquer risco
financeiro pode impactar diretamente a assistência oferecida", acrescenta.
A regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
implementada em 2022, garante o direito ao reembolso de despesas
médico-hospitalares nos casos em que o plano de saúde não disponibiliza
prestadores de serviço dentro dos prazos estabelecidos no município do
beneficiário. Esse direito, no entanto, tem sido alvo de exploração por parte
de esquemas fraudulentos.
De acordo com um estudo do Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar (IESS), apenas em 2022, as fraudes no setor de planos de saúde
resultaram em perdas de aproximadamente R$30 bilhões. Esses valores impactam
diretamente a capacidade das seguradoras de oferecer cobertura adequada aos
seus clientes, pois drenam recursos que deveriam ser destinados à assistência
real.
Para combater essas práticas fraudulentas, Igor aponta que é
fundamental investir em educação e conscientização. "Promover programas de
educação sobre a importância da ética e da transparência no uso do reembolso é
um passo essencial para reduzir as perdas e garantir a segurança do setor".
A prevenção e a implementação de medidas de segurança mais
rigorosas são essenciais para que o setor de saúde suplementar continue
operando de maneira eficiente e garantindo um atendimento de qualidade aos
beneficiários.
3R4 Seguros
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