Apesar da nova indicação definida pelo Superior Tribunal de Justiça, profissional esclarece que procedimentos fora do rol podem ser concedidos em determinados casos
A
cada dois anos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualiza o seu
rol de procedimentos. Neste mês, a Segunda Turma do Superior Tribunal de
Justiça (STJ), após extensa discussão, compreendeu pela taxatividade da lista
para a cobertura obrigatória pelos planos de saúde, o que na prática significa
que, em regra, somente há obrigatoriedade para os tratamentos presentes no rol,
os quais, portanto, não podem ser negados.
Para
orientar os conveniados sobre seus direitos, o advogado Murilo Aires, do
escritório Dosso Toledo Advogados, explica que apesar de prejudicar
potencialmente os direitos dos clientes beneficiários, a decisão não muda o
quadro anterior em determinados casos, pois a taxatividade foi reconhecida
apenas em regra, com a previsão de exceções.
De
acordo com o profissional, o rol pode ser superado em casos específicos, por
exemplo, em que não haja substitutos terapêuticos ou que tenham sido esgotadas
as tentativas com os procedimentos listados pela ANS e que o tratamento não
tenha sido indeferido pela Agência, embora haja a necessidade de comprovação da
eficácia do método proposto, de recomendações de órgãos técnicos e de que seja
realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com
entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.
“Ocorre
que, geralmente, os medicamentos de alto custo, quando indicados pelos médicos,
se enquadram nessas circunstâncias, sendo, geralmente, a última alternativa ao
paciente. Logo, ainda será possível o pedido de cobertura fora do rol, havendo
a partir de então, contudo, uma disputa pela interpretação do entendimento do
STJ”, diz Murilo.
O
especialista ressalta que esses fatos revelam a essencialidade do advogado para
defender os direitos dos conveniados. Pois, recorrentemente, há pacientes com
doenças graves e em estágio avançado que já percorreram todos os tratamentos
convencionais, os quais não foram suficientes. Assim, necessitam de
medicamentos de alto custo, vistos como a única chance de reversão do quadro.
“Os planos de saúde, resistentes em arcar com recursos demasiadamente caros,
tendem a rejeitar a cobertura apoiando-se no fundamento de que estão obrigados
a cobrir apenas os procedimentos previstos no rol da ANS, sendo que, por ser
excepcional, o tratamento não está (ainda) listado”, comenta Murilo.
Por
outro lado, o entendimento dos tribunais estaduais tem sido, em geral, pela
soberania da indicação médica em relação ao tratamento que deve ser coberto, ou
seja, se há indicação médica, deve ser custeado. No Superior Tribunal de Justiça,
corte que se presta também a uniformizar o entendimento dos tribunais
brasileiros, havia um debate sobre o caráter exemplificativo ou taxativo do
rol.
“Para
os nossos clientes, a lista da ANS nunca representou um empecilho aos pedidos
judiciais de cobertura dos tratamentos. Entretanto, o entendimento proferido
pelo STJ de que o rol é taxativo pode reforçar o insistente argumento dos
planos de saúde de que estão obrigados apenas à lista da agência reguladora”,
destaca o advogado.
Os
beneficiários podem consultar os procedimentos inclusos no rol da ANS pelo
site: www.gov.br/ans, na seção Espaço do Consumidor. A lista
possui mais de 3 mil itens que atendem às doenças listadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização
Mundial da Saúde (OMS).
Dosso Toledo Advogados
https://www.dossotoledo.com.br/
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