Rol da ANS - Porque ser taxativo é importante para as seguradoras e operadoras de saúde

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Essa cobertura mínima obrigatória deve observar cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência e odontológico) e é válida para planos de saúde contratados a partir do advento da LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998. e planos adaptados à lei.

A atualização do Rol habitualmente era realizada a cada dois anos, mas, desde outubro de 2021, esta atualização passou a ser feita semestralmente, em janeiro e julho de cada ano. Essa mudança temporal sobre a revisão e atualização do Rol garante a celeridade e a ampliação dos serviços prestados, incorporação mais ágil de novas tecnologias, a fim de possibilitar uma experiência satisfatória para o beneficiário.

É necessário esclarecer que a incorporação de novas tecnologias, tratamentos e medicamentos ao Rol da ANS passa por detalhada análise do CONITEC que verifica a existência de evidência científica do método / tratamento / medicamento que se pretende incorporar ao Rol. A obediência ao ROL permite a manutenção da viabilidade econômica das operadoras e seguradoras de saúde e protege o beneficiário da realização de procedimentos e tratamentos sem evidência clínica de eficácia. 

Por tudo isso,  o Rol  da ANS é e precisa ser taxativo. A resposta é muito simples e clara: os fundos mutuais se organizam a partir de riscos predeterminados. Sem a predeterminação não há outra alternativa que não seja a cobrança posterior à utilização, o que representa insegurança para a sustentabilidade do sistema e para o planejamento financeiro dos contratantes.

Seguradoras, medicina de grupo, cooperativas ou autogestão, todas as modalidades de prestação de serviços em saúde suplementar se organizam a partir de princípios essenciais. 

O rol da ANS tem esta função essencial: predetermina os riscos. Na atualidade ele contém mais de 3.000 itens, ou seja, em linguajar técnico, são 3.000 riscos predeterminados para os quais é possível calcular probabilidades a partir do estudo de estatísticas.

Os médicos podem prescrever procedimentos e eventos em saúde diferentes daqueles elencados no Rol? Podem, sem dúvida, ter liberdade para isso. Os planos e seguros de saúde devem custear esses procedimentos e eventos em saúde que estão fora do rol da ANS? Em termos da Lei não há obrigatoriedade legal de cobertura.

A inobservância do Rol da ANS têm gerado a judicialização da saúde. Não raro por força de liminares judiciais concedidas antes do julgamento do mérito, as operadoras de saúde têm sido obrigadas a custear tratamentos cujo gasto não estava previsto no cálculo do risco. Destarte não há previsibilidade de recursos para custeio de tratamentos extra ROL, podendo levar ao esgotamento dos recursos mais rapidamente. 

E como os fundos são repostos? Com o valor das mensalidades adimplidas pelos contratantes. Em rápida conclusão: sem predeterminação de riscos, os valores de mensalidades terão que ser atualizados em percentuais maiores, o que não é benéfico para os contratantes, gera o desequilíbrio do sistema, aumenta o risco de falência das operadoras de saúde. 

Um rol da ANS meramente exemplificativo significará maior sinistralidade, ou seja, maior quantidade de riscos materializados e que deverão ser custeados pelos fundos. Há quem defenda a ideia de que a sinistralidade é um risco do negócio da operadora. Não é! Sinistralidade é o risco que o contratante traz para o fundo mutual, e que deve ser custeado por todos os participantes, igualmente contratantes.

A taxa de sinistralidade dos planos de saúde médico-hospitalares em 2021 chegou a 86%, a maior desde 2001, quando o índice começou a ser divulgado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A sinistralidade é um dos mais importantes indicadores da saúde suplementar. Ela mostra a relação entre contraprestações (receita) das operadoras, frente aos pagamentos (uso dos planos para exames, consultas, internações, medicamentos e cirurgias).

“As despesas assistenciais também estão evoluindo, cresceram 24% em 2021. Toda essa conjuntura aponta para uma retomada dos custos em saúde em patamares já mais elevados que o pré-pandemia. O índice registrado em 2021 é 12% maior que o registrado no fim de 2020. Se olharmos para o primeiro trimestre de 2022 essa tendência se confirma, com a sinistralidade acima da registrada no mesmo período dos últimos três anos”, aponta Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar).

A aprovação de um Rol exemplificativo decerto levará ao desequilíbrio financeiro do sistema, e a necessidade de aumento das mensalidades dos planos de saúde. Este aumento acabará por prejudicar o próprio consumidor que incapaz de arcar com o aumento das mensalidades abandonará a saúde suplementar passando a utilizar-se exclusivamente do Sistema único de Saúde. Desta forma os gastos do SUS sofrerão aumento. 

Por fim, a decisão por um ROL da ANS taxativo, diminuirá a judicialização da saúde, beneficiando o judiciário que tem atendido a incontáveis demandas da saúde que discutem tratamentos não previstos no Rol da ANS.   

Por tudo isso, que o taxativo prevaleça, para o bem do consumidor!

 

 

Regina Messina -  médica e sócia fundadora da Oliva & Messina.  Atua como especialista em Medicina Legal e Perícias Médicas.