Sete fraudes cometidas contra os planos de saúde

Os atos ilícitos praticados contra as empresas envolvem não apenas pacientes, mas também diversos profissionais e até fornecedores e laboratórios

Quando se fala em fraudes e até crimes contra os planos de saúde, nos deparamos com um universo amplo de fraudes que vão desde a omissão de doenças na hora de contratar o benefício até o caso de profissionais que direcionam a compra de material médico para fornecedores específicos. Porém, estes crimes, cometidos por pacientes, fornecedores de materiais fármaco-médico-hospitalares ou até pelos próprios médicos, só geram prejuízos para os consumidores.

"As fraudes cometidas contra os planos de saúde, que muitas vezes só beneficiam o próprio praticante, oneram ainda mais os beneficiários. Não podemos nos esquecer que quanto maior é a sinistralidade (ocorrência geradora de custos ao plano), mais caro são as mensalidades pagas", destaca Gilberto Alonso Junior, especializado em direito empresarial, com foco em direito médico, e sócio do escritório Urbano Vitalino. 

Para que você entenda melhor quais são as fraudes maias cometidas contra os planos de saúde, o especialista Gilberto Alonso Junior elencou sete delas. Confira abaixo: 


1) Omissão de doenças 

A fraude pode começar já no preenchimento do questionário do plano, quando o consumidor, totalmente conscientemente, decide omitir uma doença preexistente. Ele faz isto para burlar o plano, seja porque a doença pode elevar o valor da mensalidade ou porque o plano exige um tempo de carência maior para cobrir o tratamento e ocorrências relacionadas à doença.


2) Beneficiário permite que outra pessoa use seu plano 

Outra fraude bem comum é quando o beneficiário permite que outra pessoa, não-beneficiária, se passe como usuário para realizar um procedimento médico. A própria ação de permitir que alguém usufrua do plano é considerada uma fraude. Um exemplo é quando o beneficiário comparece a um laboratório de análises clínicas para colher urina, com acompanhante. Porém, na hora de ir ao banheiro colher o material, é o acompanhante quem faz o procedimento. Desta forma, mesmo que no exame seja impresso em nome do beneficiário, o resultado é referente a saúde do acompanhante.


3) Dois recibos por uma única consulta

É bastante comum nos consultórios médicos, o paciente solicitar dois recibos, com datas diferentes (separadas por mais de 60 dias, por exemplo), porém relacionadas a uma única consulta ou procedimento realizado. O comportamento é muito comum na modalidade "livre escolha" de profissionais, comercializadas por alguns planos. Nesta categoria, o plano arca com um valor limite por consulta, mas que, em geral, está abaixo do preço que alguns médicos cobram ao atender pacientes particulares.


4) Alterar para maior o valor do recibo de reembolso

Neste caso, o profissional questiona se o paciente deseja um recibo com valor superior ao valor da consulta, desta forma o beneficiário recebe uma quantia de reembolso maior do que o valor pago. A prática, totalmente ilícita, afeta diariamente os planos de saúde, que acabam tendo gastos superiores e, consequentemente, os custos com mensalidades aumentam.


5) Famílias criam empresas para ter plano empresarial

Há casos crescentes de famílias que abrem empresas de fachada apenas para conseguirem a adesão a um plano coletivo empresarial. A modalidade é mais barata se comparada aos planos coletivos ou individuais. Porém, além de ser uma manobra proibida, cabe alertar que o plano poderá ficar mais caro no longo prazo. Isto porque, se um dos beneficiários ou seus dependentes enfrentarem algum grave problema de saúde, o valor da mensalidade poderá subir drasticamente, já que o grupo tem um número reduzido de pessoas.


6) Direcionamento da compra de materiais

Neste caso, o médico diz ao paciente que um determinado material – uma prótese, por exemplo – só pode ser adquirido de um distribuidor específico. Porém, o que o profissional quer é se beneficiar com a compra. Em muitos casos, ele recebe parte do valor cobrado por essa empresa, de forma superfaturada, e as despesas acabam sendo suportadas pelo plano de saúde ou ainda pelo SUS ou pelo próprio paciente, quando é particular.


7) Fraude entre médico e laboratórios farmacêuticos

Acontece quando o médico prescreve algum medicamento específico por ter vínculo comercial com empresas farmacêuticas. Porém, em alguns casos, o remédio tem eficiência questionável e sequer foi aprovado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância de Sanitária) e é solicitado pelo profissional apenas para obter vantagem financeira com essas empresas farmacêuticas. E, quando o plano de saúde não cobre o custo do remédio, o paciente procura o Poder Judiciário, causando prejuízo para o Estado ou para o próprio plano de saúde.

Os honorários de sucumbência podem reduzir os processos trabalhistas?

Reforma Trabalhista trouxe previsão legal sobre honorários advocatícios no Direito do Trabalho

A Lei 13.467/2017, conhecida como Reforma Trabalhista, entrou em vigor em novembro do ano passado e, com ela, vieram muitas dúvidas. Uma delas é sobre o pagamento dos honorários de sucumbência, que foi incluído pelo artigo 791-A.

Os honorários de sucumbência, de maneira simples, são os honorários pagos por quem perdeu o processo para o advogado de quem venceu. Este valor é definido pelo juiz. 

Pela referida lei, tais honorários devem ficar entre o mínimo, 5%, e o máximo, 15%, preferencialmente calculados sobre o valor da liquidação da sentença ou sobre o valor atualizado da causa. A legislação também admite que o valor seja fixado pelo juiz quando há improcedência da ação ou quando é vencida a Fazenda Pública. “Para a condenação em honorários, o magistrado deverá avaliar diversos aspectos, como a importância da causa, o zelo profissional, o trabalho e o tempo despendido pelo advogado, bem como o local da prestação do serviço”, explica a advogada trabalhista Marcia Glomb.

Na maioria dos casos as ações são procedentes. Porém, as duas partes podem acabar pagando honorários à outra, já que foi definido que se deve pagar sobre cada pedido perdido no processo.

Recentemente, a comissão do Tribunal Superior do Trabalho, responsável por avaliar a reforma trabalhista, emitiu parecer indicando que trabalhadores que entraram com ação antes da reforma não terão que arcar com honorários de sucumbência, em caso de derrota. 

Ainda, diversos Tribunais Regionais do Trabalho e Juízes de primeiro grau têm entendido que os honorários sucumbenciais somente podem ser aplicados aos processos ajuizados a partir da entrada em vigor da nova lei.

É preciso analisar as decisões para se ter uma ideia do rumo que os magistrados estão seguindo. “Levará algum tempo até que esta situação seja definida. Este é um assunto que merece atenção e devemos orientar os trabalhadores e todos aqueles que necessitam demandar na justiça do trabalho”, finaliza a especialista.

Confira na íntegra o que diz a Lei

“Art. 791-A.  Ao advogado, ainda que atue em causa própria, serão devidos honorários de sucumbência, fixados entre o mínimo de 5% (cinco por cento) e o máximo de 15% (quinze por cento) sobre o valor que resultar da liquidação da sentença, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

• 1^oOs honorários são devidos também nas ações contra a Fazenda Pública e nas ações em que a parte estiver assistida ou substituída pelo sindicato de sua categoria.
• 2^oAo fixar os honorários, o juízo observará:

I – o grau de zelo do profissional;

II – o lugar de prestação do serviço;

III – a natureza e a importância da causa;

IV – o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

• 3^oNa hipótese de procedência parcial, o juízo arbitrará honorários de sucumbência recíproca, vedada a compensação entre os honorários.
• 4^o Vencido o beneficiário da justiça gratuita, desde que não tenha obtido em juízo, ainda que em outro processo, créditos capazes de suportar a despesa, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade e somente poderão ser executadas se, nos dois anos subsequentes ao trânsito em julgado da decisão que as certificou, o credor demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos que justificou a concessão de gratuidade, extinguindo-se, passado esse prazo, tais obrigações do beneficiário.
• 5^o São devidos honorários de sucumbência na reconvenção.”

Fonte: Glomb & Advogados Associados

Como você lida com quem é mandão?

 A maioria procura escutar e argumentar com cuidado, contudo, há também quem parta para discussão

Em qualquer ambiente, um perfil é sempre muito conhecido, aquele de pessoas intransigentes. Sempre prontas a delegar tarefas e fazer sua opinião prevalecer, acabam reconhecidas por seu jeito durão. Contudo, e no mundo corporativo, como isso pode impactar quem está ao redor? Para entender a conduta dos jovens diante de tal comportamento, o Nube - Núcleo Brasileiro de Estágios realizou uma pesquisa com a seguinte questão: “Como você lida com quem é mandão?”. O resultado apontou a necessidade de ponderar as ações!

O estudo ocorreu entre 2 e 13 de julho e contou com a participação de 32.082 participantes entre 15 e 26 anos, de todo o país. Como resposta preferida, 75,75%, ou 24.301 votantes disseram: “escuto, penso e argumento com cuidado”. Na opinião do analista de treinamento do Nube, Lucas Fernandes, é muito importante ouvir, perceber a carência do outro e realizar um bom feedback, deixando claro os pontos compreendidos de tal solicitação e também os possíveis fatores de melhoria. “Lidar com quem é inflexível requer bastante tato e sensibilidade, pois, muitas vezes, esses indivíduos tendem a ser objetivos demais e isso pode ser confundido com grosseria ou impaciência”, comenta.

Outros 16,65% (5.341), afirmaram: “se ela quer mandar, eu obedeço para evitar atritos”. Entretanto, para quem tem esse tipo de postura, é imprescindível o equilíbrio. “Ao contrário do ideia de muitos, acatar algo sem refletir não é sinal de lealdade ou respeito. Na verdade, espelha insegurança e até mesmo desinteresse pelo projeto como um todo”, afirma o especialista. Por isso, de acordo com ele, a melhor forma de agir é sempre colocar em prática o bom senso, levando em conta a relação interpessoal e também o desenvolvimento pessoal.

Já 5,10% (1.635) revelaram: “só manda em mim quem tem mais poder e eu aceito”. Em qualquer relação de trabalho, é necessário levar em consideração a hierarquia e também o nível de conhecimento e autonomia dos demais. “Aceitar solicitações de superiores parece ser o mais sensato, porém, essa relação tem mudado com o tempo”, afirma Fernandes. Hoje, quando falamos de empresas modernas, os membros são encarregados de diversas atividades, consequentemente, têm mais responsabilidade. “Assim, as decisões passam a ser tomadas com um número maior de mentes pensando e opinando, dando espaço para times mais horizontais e colaborativos”, enfatiza.

“Sempre ouço, mas faço as coisas do meu jeito” foi a alternativa de 2,32% (744). Todavia, isso pode ser muito delicado. Afinal, a atitude demonstra desinteresse sobre a opinião dos colegas, falta de respeito e arrogância frente às habilidades do grupo. “Por isso, mesmo tendo a melhor proposta e um caminho mais produtivo, é fundamental contar com os pares. Quanto mais pessoas pensarem juntas sobre uma demanda, maiores são as chances de aprimorar soluções e de ver velhos problemas por novos ângulos”, avalia o analista.

Por fim, 0,19% (61 pesquisados) enfatizaram: “eu não aceito as ordens e parto para discussão”. Diante desse comportamento é válido lembrar como brigas causam uma imagem negativa, mesmo para quem tem coerência em seu ponto de vista. “Partir para a o bate boca denota desequilíbrio e pouca maturidade. Amanhã será outro dia e sempre haverá novas oportunidades para resolver os impasses”, finaliza Fernandes.

A diversidade não só de colaboradores, mas de valores e de ritmos de trabalho tem sido o motor de novas ideias. Por isso, é essencial ter a capacidade de se relacionar, com flexibilidade, frente a objeções do cotidiano.

Fonte: Lucas Fernandes - analista de treinamento do Nube

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