Advogado esclarece como é a metodologia para autorização dos pedidos de exame através de operadoras de saúde suplementar
Os números
da dengue continuam disparando no Brasil. Dados do Painel de Monitoramento das
Arboviroses, divulgados pelo Ministério da Saúde, indicaram que o país superou
a marca de 1,2 milhões de casos confirmados em 2024 e tornou-se, em pouco mais
de dois meses, o 7º ano com maior incidência desde 2000.
Meio esse
surto, uma dúvida frequente é sobre quem paga a conta dos exames e teste
que diagnosticam a infecção da doença. A resposta para a questão depende do
tipo de instituição a qual esse paciente recorre no momento do sufoco.
Se for uma
instituição pública, a responsabilidade é integralmente do Sistema Único de
Saúde (SUS). Por outro lado, caso seja uma instituição privada, o cliente pode
arcar por sua própria responsabilidade, mas, caso exista a contratação de um
plano de saúde, os testes são obrigatoriamente cobertos.
“Uma pessoa
que apresenta sintomas fortes da doença e acaba procurando por atendimento o
Pronto Atendimento de um hospital precisa informar ao médico que o atendeu que
é conveniado de alguma empresa de saúde suplementar. Em seguida, o profissional
fará uma prescrição para a realização de um teste. Com o pedido em mãos, o
plano de saúde não pode negar a cobertura do exame que diagnostica a dengue ou
outras doenças contraídas pelo mosquito Aedes Aegypti”, esclarece o advogado
Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito de saúde e direito público.
Thayan, que
também é diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados e membro da comissão de
direito médico da OAB-MG, ainda esclarece os prazos para a autorização da
seguradora. “Assim que o médico emite o pedido, o teste deve ser autorizado
pela operadora em no máximo três dias úteis, excluindo, logicamente, o sábado e
o domingo. Isso vale tanto para a realização ambulatorial quanto em um
laboratório. Porém, se for emergência, a autorização deve ser imediata.
Qualquer contrariedade a esses prazos pode render uma ação judicial do paciente
contra a operadora”, justifica.
Pela lei, a
cobertura obrigatória se aplica aos exames Antígeno NS1, a sorologia Elisa (IgG
e IgM) e os testes rápidos (IgG e IgM). O próprio médico pode tomar a
iniciativa sobre qual teste seja o mais adequado, a partir de seu diagnóstico.
Além dos testes diretos, métodos complementares que ajudam no diagnóstico e no
tratamento também são enquadrados na cobertura, respeitando os três dias úteis
ou o imediatismo em casos de emergência.
A lei também
prevê o reembolso caso a pessoa infectada realize o exame antes da autorização
definitiva ser confirmada. “Tudo bem que é importante ter paciência, mas, se o
consumidor acabar realizando o exame, não significa que o custo deve terminar
no seu bolso. Essa pessoa pode pedir o reembolso do exame, desde que esteja com
o comprovante de que o exame foi feito, o comprovante de pagamento e o pedido
médico em mãos”, aponta o advogado.
Finalmente,
em caso de dificuldade ou descumprimento da cobertura, o paciente possui alguns
canais de apoio para queixas e reclamações. “Primeiro, o consumidor deve
reclamar na própria operadora. Se o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC)
não resolver, é hora de procurar a ouvidoria. Ainda em contradição, é
necessária uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por
meio de uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Se nada disso
adiantar, aí é um caso de tribunal. Lembro que é sempre importante guardar
todos os documentos. Desde o pedido médico até o último protocolo recebido”,
indica Thayan.
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