Advogado especialista em causas ligadas a procedimentos médicos explica o que fazer quando o convênio nega o pagamento
Levantamento realizado em 2019 pelo IBGE (Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística) aponta que uma em cada três crianças
brasileiras, com idade entre cinco e nove anos, está acima do peso. Entre os
adolescentes, 18% apresentam sobrepeso; 9,53% são obesos e 3,98% têm obesidade
grave - números que representam um sério problema de saúde pública. Além de
impor aspectos negativos do ponto de vista social, como casos de bullying,
a síndrome é fator de risco para doenças como colesterol alto, hipertensão,
diabetes, doenças cardiovasculares e prejuízos cognitivos.
Dada a gravidade da situação, médicos ao redor do mundo já
começam a defender a necessidade da realização de cirurgia bariátrica em
crianças obesas, nos casos mais específicos. O consenso entre os médicos brasileiros,
entretanto, é que o procedimento seja realizado a partir dos 16 anos.
Apesar disso, pacientes menores de idade têm a cirurgia
negada pelos Planos de Saúde, sob alegação de que o procedimento só é permitido
aos maiores de 18. "Quando o caso clínico é de urgência ou de emergência,
envolvendo doenças como pressão alta, diabetes, distúrbios do sono, depressão,
problemas cardiovasculares, entre outras, a liberação do procedimento pode ser
alcançada liminarmente, por meio de determinação judicial", afirma Dr.
Alexandre Hernandes, advogado especialista em causas contra Planos de Saúde.
Segundo ele, outros argumentos utilizados pelos convênios
para as negativas são as doenças pré-existentes, falta de preenchimento dos
requisitos da Agência Nacional de Saúde (ANS), emissão de terceira opinião
proferida por médico do próprio Plano de Saúde e carências a cumprir. "As
cirurgias de obesidade foram regulamentadas pela ANS, porém os convênios sempre
procuram dificuldades para glosar certos direitos do consumidor. O paciente
precisa ficar atento porque todos os contratos com planos de saúde são de
adesão, o que torna tais documentos discutíveis", esclarece Dr. Hernandes.
Segundo ele, entre as exigências mínimas de cobertura
obrigatória, estão a idade entre 18 e 65 anos, falha no tratamento clínico
realizado por pelo menos dois anos, obesidade mórbida instalada há 5 anos e
Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35kg/m² e 39,9 kg/m² 39,2 com doenças
associadas que possam ameaçar a vida (diabetes, doenças cardíacas, apneia do
sono, hipertensão arterial, entre outras). Ou ainda para os pacientes com IMC
igual ou maior que 40 kg/m², independente de comorbidades. "Mesmo a idade
mínima sendo superior a 18 anos, os planos não podem apenas se basear na idade
para negar o procedimento. É preciso considerar outros fatores ligados ao
bem-estar do paciente", afirma o advogado.
Para ele, judicializar é necessário, uma vez que os próprios
planos não cumprem as normas regulamentadoras. "Já atuei em cerca de mil
processos contra convênios médicos e fiz pouquíssimos acordos. Minha
experiência mostra que os pacientes precisam conhecer seus direitos e procurar
ajuda profissional", reforça.
Um estudo da USP mostrou que 92,4% das
decisões judiciais contra planos de saúde da cidade de São Paulo favoreceram o
paciente. Em 88% delas, a demanda foi atendida na íntegra; em 4%, parcialmente.
A pesquisa avaliou todas as 4.059 decisões de segunda instância proferidas pelo
TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) contra planos coletivos entre 2013 e
2014. "Apesar dos números, a Justiça mudou de perfil e está menos
protecionista que cinco anos atrás. Desta forma, é importante que o paciente
procure um advogado experiente na área para que obtenha o melhor resultado em sua
ação", aconselha Dr. Hernandes.
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