O câncer colorretal (CCR) é o tumor maligno mais frequente do intestino grosso, que é formado pelo cólon e reto. A estimativa de casos novos de CCR no Brasil para o ano de 2020, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), é de 20.540 casos nos homens e 20.470 casos nas mulheres, sendo dessa forma, o segundo tipo de câncer mais comum entre homens e mulheres.
O risco acumulado de
desenvolvimento do CCR ao longo da vida é de aproximadamente 6%. Sabe-se que a
maioria dos casos de câncer do intestino grosso provém dos pólipos (adenomas)
e, portanto, sua identificação e remoção, por meio da colonoscopia,
possibilitam redução considerável no número de mortes relacionadas a esse tipo
de câncer.
Rastreamento
(prevenção)
O rastreamento é definido
com a investigação de pessoas assintomáticas (sem sintomas), a fim de
classificá-las em alta ou baixa probabilidade de desenvolver uma doença.
Verifica-se que o câncer colorretal é uma doença elegível para o rastreamento
pois, tem alta prevalência, pode ser detectado em fase pré-maligna e é passível
de ser curado. As taxas de sobrevida podem alcançar pelo menos 90% quando
detectado precocemente.
O procedimento mais
realizado e mais completo para o rastreamento do câncer colorretal é a
colonoscopia, pois pode investigar toda a extensão do intestino grosso (cólon e
reto), além de propiciar no mesmo momento a retirada de pólipos e outras
lesões.
Populações de
risco para câncer colorretal
O risco é determinado por
fatores genéticos e adquiridos ao longo da vida. Estrategicamente, os
indivíduos são divididos em duas populações: as de risco médio e risco
alto. A população de risco médio é composta por indivíduos sem sintomas, de
ambos os sexos, com idade igual ou superior a 50 anos, sem outros fatores de risco.
Já a população de risco alto
é subdivida em duas categorias: risco aumentado e alto risco propriamente dito.
Os indivíduos de risco aumentado são aqueles que:
1) possuem antecedente de pólipos; 2) possuem antecedente de cirurgia curativa
para tratamento do câncer colorretal; 3) possuem história familiar de câncer
colorretal ou pólipos. Os indivíduos de alto risco são aqueles que: 1)
encontram-se sob risco elevado em função do histórico pessoal de doença
inflamatória intestinal (Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn) de longa
duração, ou seja, com mais de oito anos; 2) encontram-se sob risco elevado em
função da presença ou suspeita de síndromes hereditárias (Polipose Adenomatosa
Familiar e Câncer Colorretal Hereditário Não-Polipose - do inglês, HNPCC – também
conhecido como Síndrome de Lynch).
A importância de se
estabelecer populações de risco é orientar a idade de início do rastreamento e
definir os intervalos de tempo para a repetição do procedimento escolhido no
rastreamento.
Quando iniciar o
rastreamento para câncer colorretal?
De maneira geral,
recomenda-se que o rastreamento por colonoscopia seja iniciado aos 50 anos,
idade em que se atinge o risco médio para o desenvolvimento dessa neoplasia
maligna. Entretanto, indivíduos com histórico familiar (parentes de 1° grau) de
câncer colorretal, via de regra, devem rastrear aos 40 anos ou 10 anos antes do
caso mais precoce (aquele diagnosticado com a menor idade). Em famílias
consideradas portadoras da Síndrome de Lynch - cujos critérios consideram: três
ou mais familiares diagnosticados com câncer de intestino; um dos quais é
parente de primeiro grau dos outros dois; envolvimento de pelo menos duas
gerações; um ou mais casos do diagnosticados antes dos 50 anos – o rastreamento
deve se iniciar por volta dos 22 anos.
Sintomas do CCR
Muitos tumores não causam
sintomas e são descobertos durante exames de rotina ou por meio de um exame proctológico (toque retal). Os
sintomas mais comuns são as alterações do hábito intestinal, como constipação
ou diarreia, e sangue nas fezes. Nos tumores do reto as fezes podem também
apresentar aspecto afilado. Podem estar presentes dor
pélvica ou na parte mais baixa do abdome, perda de peso inexplicável ou
sentimento de fraqueza contínuo. Frequentemente, dor abdominal e perda
de peso indicam doença mais avançada.
Outros problemas do cólon e
do reto também podem causar esses mesmos sintomas. As hemorroidas não causam
câncer, mas podem produzir sintomas semelhantes. Qualquer pessoa com esses
sintomas deve procurar um especialista em intestino para ter um diagnóstico e
tratamento precoces.
Diagnóstico e
avaliação do CCR
Para o câncer do reto, o
exame proctológico (toque retal e retoscopia) é considerado fundamental tanto
para o diagnóstico quanto para se estabelecer a estratégia de tratamento. O
passo seguinte é a realização de colonoscopia com o objetivo de detectar
pólipos ou outros tumores - que podem ocorrer sincronicamente no cólon ou no
reto (3% dos casos de CCR) - e biopsiar a lesão suspeita que fora
diagnosticada.
Para saber a extensão da
doença, ou seja, se há comprometimento para fora do órgão ou à distância
(metástase), são realizadas tomografias do abdome e da pelve, assim como do
tórax. A coleta sanguínea de um marcador tumoral denominado
Antígeno-carcinoembrionário (CEA) também é solicitada. Quando se trata de
câncer do reto, a realização da ressonância magnética da pelve é inquestionável
nos dias atuais, pois determina se o tumor deve ser tratado com radioterapia e
quimioterapia antes da cirurgia. Com esses métodos de imagem se estabelece um
estadiamento inicial para o CCR. Contudo, o estadiamento definitivo – que
decide sobre a necessidade de algum tratamento pós-operatório (quimioterapia),
e disponibiliza uma análise prognóstica da doença - é realizado somente após o tratamento
cirúrgico que possibilita a auditoria detalhada do tumor com seus linfonodos
pelo médico patologista.
Tratamento
Para se proporcionar a cura,
o tratamento cirúrgico do CCR é quase sempre realizado. A cirurgia do CCR
remove o segmento intestinal onde está localizado o tumor juntamente com seus
linfonodos.
No caso de câncer do reto,
dependendo da sua localização – de acordo com sua distância em relação ao ânus
– e estadiamento, a cirurgia pode ser realizada através do pelo abdome (na
maioria dos casos) ou, em casos selecionados, através do ânus. O câncer do reto
também apresenta uma particularidade bem estabelecida sobre radioterapia e
quimioterapia que na maioria das vezes acabam sendo consideradas antes do
tratamento cirúrgico.
A criação de colostomia ou
ileostomia (colocação do intestino aberto na parede abdominal dentro de uma
bolsa) depende de alguns fatores que são discutidos com o paciente previamente
à cirurgia, mas é um evento realizado em um número muito pequeno de casos.
Cirurgiões colorretais ou Coloproctologistas são treinados em cirurgia
minimamente invasiva ou laparoscópica e devem oferecer essa via de acesso aos
pacientes que é passível de ser realizada na grande maioria dos casos.
Sabe-se, por meio de estudos consagrados na literatura médica, que a
laparoscopia reproduz os mesmos resultados oncológicos da cirurgia convencional
aberta, além de proporcionar uma recuperação mais rápida do paciente no
pós-operatório com retorno precoce às suas atividades diárias.
Fatores que
influenciam o prognóstico
Sem dúvida, as melhores
chances de sucesso e cura encontram-se nos pacientes que apresentam tumores
confinados ao cólon ou ao reto. Essa é a única razão pela qual a detecção
precoce é fundamental.
Acompanhamento após o
tratamento
Mesmo quando o câncer parece
ter sido completamente tratado e removido, existe a possibilidade de
recorrência, que pode ser local ou à distância (metástases). Isso ocorre porque
células malignas não detectadas permanecem em algum lugar do
corpo após o tratamento. Para tanto, o paciente deve ser monitorado em
intervalos de tempo pré-determinados por meio de avaliações que abrangem exame
físico, exames de imagem e colonoscopia, durante um período aproximado de cinco
anos.
Dr. Esdras Camargo A. Zanoni - coloproctologista,
cirurgião digestivo e oncológico colorretal do Hospital VITA (Curitiba – PR)
Hospital VITA
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