Planos de saúde devem se adequar às novas normas da ANS até julho

Resolução Normativa 623/2024 da ANS: Novas Regras para as Operadoras de Planos de Saúde Privados e para as Administradoras de Benefícios 

A Resolução Normativa nº 623, publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em 17 de dezembro de 2024, entrará integralmente em vigor no dia 1º de julho de 2025. A norma estabelece novos parâmetros regulatórios para o atendimento, abrangendo tanto os pedidos de cobertura assistencial quanto as demandas não assistenciais. 

Entre os principais pontos de impacto regulatório, destaca-se a obrigatoriedade da disponibilização, de forma clara e ostensiva, de canais de atendimento presenciais, telefônicos e virtuais. 

O atendimento presencial deve estar disponível, ao menos, nas capitais dos Estados ou nas regiões de maior concentração de beneficiários, desde que a área represente mais de 10% da carteira da operadora e contenha, no mínimo, vinte mil beneficiários. Contudo, estão dispensadas dessa obrigação as operadoras exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões. 

As operadoras de grande porte deverão assegurar atendimento telefônico contínuo (24 horas por dia, 7 dias por semana), e as de pequeno e médio porte devem garantir o funcionamento durante os dias úteis, por período mínimo de oito horas, com ressalvas específicas para situações de urgência e emergência, nas quais também se exige atendimento ininterrupto. 

Todas as solicitações de serviços ou procedimentos, independentemente do canal utilizado, deverão gerar imediatamente um número de protocolo em prestador próprio da operadora. Este registro será obrigatório como primeira ação no atendimento e deverá seguir o padrão técnico. Ainda, a operadora deverá arquivar gravações e registros por até dois anos, ou até cinco anos quando houver reclamação formalizada dentro do prazo de noventa dias.

Dentre as alterações, destaca-se a vedação a utilização de respostas genéricas, como "em análise" ou "em processamento", exigindo dos prestadores resposta circunstanciada, clara e adequada, inclusive nas hipóteses de negativa ou pendência de informação. Nas solicitações de prestador para operadora, via sistema interoperacional, por exemplo, o beneficiário deve ter acesso ao status da solicitação, ou seja, o acompanhamento da demanda de autorização. 

A norma estabelece prazos específicos para resposta às solicitações dos beneficiários. Demandas não assistenciais devem ser respondidas no prazo de até sete dias úteis. Já as solicitações assistenciais urgentes ou emergenciais deverão ser atendidas de forma imediata. Nas demais hipóteses, o prazo será de até cinco dias úteis, podendo ser estendido para até dez dias úteis nos casos de procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas. 

Em caso de negativa, a operadora deverá reduzir a justificativa a termo, indicando expressamente a cláusula contratual ou norma legal que fundamenta a decisão, disponibilizando esse documento em formato que permita download ou impressão. 

Outro ponto de atenção é obrigatoriedade do acesso à reanálise da negativa assistencial pela Ouvidoria da operadora. O prazo máximo para resposta da Ouvidoria é de sete dias úteis e o acesso a esse canal não poderá ser condicionado a procedimentos complexos ou exigência de formalidades.
 

Indicadores, sanções e incentivos regulatórios 

Do ponto de vista da gestão regulatória, a norma incorpora um sistema de avaliação periódica das operadoras com base no Índice Geral de Reclamações (IGR), o qual será apurado trimestralmente e divulgado no portal da ANS. As operadoras que atingirem a "Meta de Excelência" ou a "Meta de Redução" do IGR poderão obter benefícios diretos, como descontos de até 80% no valor de multas aplicadas, conforme alterações promovidas na RN nº 483/2022 e RN nº 489/2022. Por outro lado, o não atingimento das metas do IGR poderá ser considerado agravante na aplicação de sanções. 

A Resolução introduz um regime excepcional de conformidade regulatória: as operadoras que, até junho de 2025, apresentarem IGR inferior ou igual à metade do índice médio do setor poderão solicitar condições especiais para encerramento antecipado de processos administrativos sancionadores em curso, mediante pagamento à vista de valores com desconto de 60% ou 40%, conforme a fase processual. Tal requerimento implica confissão quanto aos fatos apurados, com renúncia ao exercício posterior de defesa ou recurso.

Reforça-se também a obrigatoriedade da integração das informações com os padrões estabelecidos no TISS (Troca de Informação na Saúde Suplementar), bem como a necessidade de observância ao Decreto nº 11.034/2022, que regulamenta o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC). 

O Ferreira Pires Advogados participou do Seminário sobre a Resolução Normativa – RN. 623/2025, ANS, promovido pela OAB/SP com participação da Diretoria de Fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que discutiu e esclareceu pontos estratégicos da normativa, sobretudo sob o aspecto operacional. 

Na oportunidade, a Comissão de Direito Médico e Odontológico da OAB/SP sugeriu mudanças pontuais, como a Diminuição das metas do IGR, a separação de OPS médico-hospitalar da OPS odontológica e a prorrogação dos efeitos da normativa (penalidades). 

A ANS informou o endereço de e-mail dirad.difis@ans.gov.br para dúvidas (contribuição para o FAQ que está sendo preparado).

Diante das significativas alterações promovidas, recomenda-se que as operadoras e prestadoras iniciem a revisão de seus processos internos de atendimento, capacitação de equipes e adequação dos sistemas tecnológicos aos novos padrões exigidos. A atuação preventiva e a adoção de mecanismos de controle de qualidade serão fundamentais para evitar sanções e aproveitar os incentivos regulatórios previstos pela nova norma.

  

Dra. Bruna Mendes – Advogada Cível Contencioso. Especialista em Direito Processual e Contratual no Ferreira Pires Advogados.

Informações: @ferreirapiresadvogados