Consultora explica as fraudes mais comuns cometidas contra plano de saúde.
Condutas como "quebrar" o recibo de um
atendimento em dois recibos diferentes são ilegais, sujeitas aos efeitos da
Lei. Saiba que ações configuram fraude aos convênios
As burocracias envolvendo a contratação de seguros de saúde não só dificultam as escolhas e o entendimento. A depender da leitura e do uso do plano de saúde, o usuário pode acabar cometendo fraudes - sabendo ou não - contra o plano contratado. Elaine Souza de Oliveira, Consultora da Nova Assist, explica os principais casos que devem ficar no radar dos contratantes e dos prestadores de serviços de saúde.
"Primeiramente precisamos entender que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é regulado pelo art. 12 da Lei 9.656/1998, Lei dos Planos de Saúde, e sempre nos limites das obrigações contratuais de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário", define a especialista.
Isso significa que fazer solicitação de reembolso de despesas médicas estabelecidas em contrato e de acordo com Rol de tratamentos estabelecidos pela ANS (Agência Nacional da Saúde), não configura crime. "Essas despesas, quando devidamente comprovadas e cumprindo as políticas estabelecidas são um direito importante para vários pacientes, uma vez que garante o direito de livre escolha ao profissional e estabelecimento de saúde de sua necessidade e confiança", pontua Elaine.
Ocorre que, muitos pacientes, devido à natureza burocrática do assunto, se veem numa constante dúvida se estão praticando fraude ao solicitar reembolso ou se serão penalizados de alguma forma.
À
exceção dos casos de falta de conhecimento, sabe-se também que é comum que o
pedido de reembolso muitas vezes é utilizado de forma ilícita. Para facilitar o
entendimento, a consultora da Nova Assist elenca as principais fraudes a
seguir:
Utilização de terceiros ou empréstimo de carteirinha
"Se
passar por outra pessoa para utilização do plano de saúde é crime, e será
responsabilizado por Lei, além das punições devidas pela utilização
ilícita", explica Elaine.
Falsa informação de estado clínico
Alterar
ou relatar estado clínico inexistente do paciente para solicitação de
reembolso, visando ressarcimento de procedimentos não realizados ou com
finalidade estética também configura fraude, de acordo com a especialista.
Quebra de recibos ou notas fiscais
Quando
se emite mais de um comprovante (nota fiscal ou recibo) para o mesmo
atendimento a fim de receber reembolso maior e diferente do estabelecido pelo
contrato, está ocorrendo a fraude. "O valor apresentado deve ser único e
respectivo ao atendimento ou procedimento utilizado, assim como comprovação de
pagamento", orienta Elaine.
Fornecer informações falsas na contratação do plano
Omitir
ou falsificar dados pessoais, condição clínica ou vínculos empregatícios para
obtenção de vantagens em qualquer sentido é considerado fraude.
Reembolso sem desembolso
"Solicitar
reembolso de despesas não desembolsadas infringe as diretrizes legais que dão
direito ao reembolso", alerta ela.
PONTOS DE ATENÇÃO
Elaine ressalta que há contratos que possuem previsão de livre escolha de prestador. Esses contratos devem ser compreendidos com atenção. "Nos contratos com essas cláusulas, o reembolso deverá ocorrer até o limite previsto contratualmente. Nesses casos, a operadora precisa informar, de forma acessível e clara, os procedimentos que o consumidor pode utilizar no sistema de livre escolha de prestadores", explica a consultora.
Isso
significa que a operadora precisa fornecer todas as informações necessárias
para que o próprio consumidor possa ter acesso ao cálculo e ao valor que vai
ser reembolsado. A operadora também deve ficar disponível para explicar e
prestar qualquer esclarecimento ao beneficiário. "Além disso, o valor
devido para reembolso, não pode ser menor que o valor praticado na rede
credenciada, não podendo a operadora restituir menos do que teria pago
diretamente ao prestador de saúde", indica ela ao destacar que, caso o
procedimento não esteja no Rol de Procedimentos da ANS, a operadora não terá
obrigação de realizar o reembolso.
E se o plano não tiver política de reembolso?
A
consultora chama a atenção para um outro lado dessa dinâmica. Ainda que o plano
contratado não tenha a política de reembolso, a legislação autoriza o reembolso
em casos específicos, como:
- Ausência
de profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para
atendimento no seu município;
- Impossibilidade
de transporte até uma cidade que tenha prestador;
- Necessidade
de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível
usar a rede de atendimento da operadora.
"Nesses
casos, o beneficiário arca com os custos do seu atendimento, faz apresentação
das devidas comprovações conforme estabelecidas em contrato para sua operadora
onde o reembolso deverá ser pago de forma integral e ressarcido no prazo de até
30 dias contados da data de solicitação", detalha Elaine.
Mais dicas
Quando
o usuário é vítima
"É
importante analisar bem as cláusulas contratuais de sua operadora para que seus
direitos sejam garantidos sem surpresas. Qualquer descumprimento em suas
solicitações e tentativas frustradas de solucionar pelos canais de atendimento
da operadora, é preciso recorrer ao órgão que regulamenta as ações das
operadoras: a ANS: Agência Nacional de Saúde", avisa Elaine.
Fraudes praticadas pelo prestador do serviço de saúde
A
consultora revela que não somente os beneficiários podem praticar fraude contra
os planos. Estabelecimentos e profissionais da saúde também podem interferir
nessas infrações. "Além do fracionamento de despesas e adulteração de
estado clínico, esses locais e profissionais podem solicitar dados pessoais ou
de acesso à operadora do paciente, para fazer solicitações de reembolso
irregulares e de forma ilícita visando benefícios financeiros", pondera a
especialista.
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