A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
(STJ) é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado – e não
o plano de saúde – quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica
a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.
Usualmente, é comum que os planos de saúde limitem,
de forma significativa, o tratamento a ser aplicado ao paciente, sob alegação
de exclusão de cobertura via contrato, tornando a conduta totalmente abusiva.
Segundo o entendimento jurisprudencial, a limitação
ou a própria negativa de tratamento indicado pelo médico fere a razoabilidade e
desrespeita as peculiaridade de cada paciente.
Ademais, no Recurso Especial 1053810/SP, a Rel.
Ministra Nancy Andrighi, da terceira turma, firmou o entendimento de que
somente o médico que acompanha o caso é dado estabelecer o tratamento adequado
para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o
paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as
alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena
de colocar em risco a saúde do consumidor.
Tecnicamente, o médico especialista que acompanha
todo o histórico do paciente, tem a capacidade técnica e profissional de
indicar o tratamento mais adequado, não cabendo ao plano de saúde interferir de
forma arbitrária no tratamento feito entre médico e paciente.
Neste sentido, caso o plano de saúde, negue ou
limite o tratamento do paciente, sob justificativa de exclusão do contrato, tal
conduta mediante o entendimento da jurisprudência fere os princípios
constitucionais. Especialmente o direito à saúde em detrimento do lucro excessivo
por parte das operadoras e seguradoras de plano de saúde.
José Santana Junior - advogado especialista em
Direito Médico e da Saúde e sócio do escritório Mariano Santana Sociedade de
Advogados
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