Justiça é alternativa viável para o acesso aos medicamentos de alto custo

A esclerose múltipla (EM) é uma doença neurológica crônica que afeta o sistema nervoso central, provocando uma série de sintomas debilitantes. Os tratamentos para essa condição são complexos e frequentemente requerem o uso de medicamentos de alto custo, como o Fampyra 10mg, que auxilia na melhoria da função de deambulação (caminhada) dos pacientes. No entanto, não raramente, pacientes enfrentam a negativa por parte dos planos de saúde ao requisitarem esses medicamentos. 

A negativa de fornecimento de medicamentos de alto custo por parte dos planos de saúde, apesar de possuir cobertura contratual, é uma prática comum e preocupante. Esta negativa contraria o princípio da boa-fé objetiva e fere os direitos dos consumidores, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC). Muitos pacientes se veem forçados a recorrer ao Judiciário para garantir o acesso ao tratamento necessário. 

As pessoas com doenças graves, no momento da negativa da cobertura pela operadora, ainda devem reunir forçar para conseguir acesso ao tratamento nos tribunais. Assim, acionam advogados especialistas que ingressam com uma ação de obrigação de fazer, que é um instrumento jurídico utilizado para compelir o plano de saúde a cumprir com suas obrigações contratuais, fornecendo o medicamento prescrito. A base legal para tal ação inclui: o Código de Defesa do Consumidor: Artigos 6º (direito à saúde e segurança) e 51 (nulidade de cláusulas abusivas); a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98): Artigos 10 (cobertura mínima obrigatória) e 12 (direitos e deveres dos consumidores) e; a Constituição Federal: Artigos 196 (direito à saúde) e 197 (competência do Estado para a prestação de serviços de saúde). 

Para ingressar com a ação, é fundamental que o paciente reúna toda a documentação possível. São essenciais os relatórios médicos detalhados que justifiquem a necessidade do medicamento; a receita médica (no caso dos portadores de esclerose múltipla o Fampyra 10mg); o registro da negativa formal do plano de saúde; o contrato do plano de saúde; os comprovantes de pagamento das mensalidades do plano de saúde e; os documentos pessoais do paciente (RG, CPF, comprovante de residência). 

Importante destacar que a batalha é dura, mas existe uma chance. Isso porque os tribunais têm reiteradamente se posicionado a favor dos pacientes em casos de negativa de fornecimento de medicamentos de alto custo. Vale aqui citar exemplos:

 

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tutela antecipada deferida para impor à ré o fornecimento de medicamento prescrito à autora, sob pena de multa diária (astreintes). Agravante sustenta que medicamento não faz parte do rol da ANS e que é de uso domiciliar. Paciente com doença grave (esclerose múltipla), com piora acentuada, havendo indicação médica de uso do remédio Fampridina (Fampyra). Medicação prescrita por autoridade médica que assiste a autora. Precedentes desta Corte acerca da necessidade de fornecimento do medicamento em tela pelo plano de saúde. Compete exclusivamente ao médico a recomendação do tratamento adequado, de acordo com as peculiaridades do caso concreto. Inteligência dos enunciados das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. 

Decisão mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - AI: 22246676620228260000 SP 2224667-66.2022.8.26.0000, Relator: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 03/02/2023, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2023)

Tutela de urgência - Plano de saúde - Paciente portador de esclerose múltipla primariamente progressiva – Prescrição do medicamento FAMPYRA 10 mg a ser ministrado em ambiente domiciliar – Negativa de cobertura abusiva – Exclusão de direito incompatível com o CDC, diante da necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico – Prevalência, em sede de cognição sumária, do interesse do consumidor em preservar a vida e a saúde – Decisão reformada - Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2017596-26.2024.8.26.0000 São Caetano do Sul, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 03/05/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/05/2024). 

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência indeferida. Fornecimento dos medicamentos "Ofatumumabe 20 mg" e "Fampridina 10 mg", indicados ao tratamento de esclerose múltipla de que acometida a autora. Recusa a pretexto de que o fármaco não se encontra listado no rol da ANS. Aparente abusividade. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Perigo de demora evidenciado. Decisão revista. Recurso provido. (TJ-SP - AI: 20566930420228260000 Botucatu, Relator: Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/08/2022). 

Sendo assim, decisões como a do Superior Tribunal de Justiça (STJ), confirmam a obrigação dos planos de saúde em fornecer tratamentos e medicamentos prescritos por médicos, mesmo que de alto custo. 

Portanto, a Justiça é uma alternativa viável, através da ação de obrigação de fazer contra o plano de saúde, em casos de negativa de fornecimento de medicamentos essenciais como o Fampyra 10mg para pacientes com esclerose múltipla. Trata-se de uma ferramenta fundamental para a garantia dos direitos dos consumidores à saúde e ao tratamento adequado. A judicialização dessas questões tem se mostrado uma via eficaz para garantir o acesso aos tratamentos necessários, reafirmando o compromisso dos planos de saúde com os seus beneficiários e com a legislação vigente.

 

Débora Nogueira - advogada especialista em Direito Médico e da Saúde do escritório Mariano Santana Sociedade de Advogados


José Santana Júnior - advogado especialista em Direito Empresarial e da Saúde e sócio do escritório Mariano Santana Sociedade de Advogados