Procedimentos não reconhecidos pela ANS devem ser ressarcidos pelo plano de saúde

Desde que tenha recomendação médica expressa, procedimento deve ser executado ou reembolsado. Recusa pode gerar indenização para consumidor, diz especialista do Totri e Carvalho Moreira Advocacia

Uma das grandes polêmicas na busca do direito do consumidor envolve os planos de saúde e a questão da cobertura é uma das questões mais levantadas. Na prática, o plano pode se recusar a cobrir exames?

A resposta é bem simples. Segundo o advogado Gustavo Moreira*, do Totri e Carvalho Moreira Advocacia, em regra, as seguradoras de plano de saúde oferecem uma lista de procedimentos que estão cobertos pelo seguro contratado, alertando que qualquer procedimento fora dessa lista não será custeado pela seguradora. “Ocorre que, quando há recomendação médica, mesmo de procedimentos não reconhecidos pela ANS, o Poder Judiciário já entende que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”, esclarece.

De acordo com ele, há duas situações. Em uma, procedimentos e exames reconhecidos pela ANS normalmente não são excluídos pelas seguradoras e, na outra, havendo recomendação médica expressa mesmo os procedimentos não reconhecidos pela ANS devem ser ressarcidos pela seguradora. “Porém, caso o beneficiário tenha a recusa o primeiro passo é tentar o reembolso de forma administrativa (sem ingressar com uma ação judicial), pois em muitos casos o plano de saúde reconsidera a recusa e oferece o reembolso, mas, se por ventura a seguradora mantiver a arbitrariedade é preciso mover uma ação.

É importante que o segurado tenha documentada a recusa por parte da seguradora por email ou notificação por escrito para que uma possível liminar possa ser concedida de forma mais célere”, alerta,

O especialista recomenda aos beneficiários certos cuidados, mas lembra que é possível obter sucesso na esfera judicial.

Exemplo disso, é que a banca teve êxito recente em processo envolvendo uma cliente e a Unimed do Estado de São Paulo. Na ocasião, conta o especialista, a autora queria ser indenizada, pois apesar de pagar regularmente o plano teve a cobertura de um tratamento recusada sob o fundamento de que não estaria incluído no rol de procedimentos autorizados. Diante da necessidade do tratamento para sua sobrevivência e sua condição de aposentada por invalidez, a autora teve de fazer um empréstimo para poder fazer o tratamento adequado. Por conta disso, a cliente entrou com processo por danos morais e materiais e obteve sucesso. O advogado esclarece que é preciso ficar atento e procurar os seus direitos.

Gustavo de Carvalho Moreira - pós-graduado em Processo Civil e Trabalhista. Especialista em Direito Previdenciário, Direito do Consumidor e Teoria Geral dos Contratos e Contratos em Espécie. Membro associado da Associação dos Advogados de São Paulo - AASP desde 2008. Membro associado do Instituto de Estudos Previdenciários – IEPREV desde 2009.