Gestação Gemelar: fatores determinantes, riscos e cuidados

 A gestação gemelar é um fenômeno fascinante e desafiador dentro da obstetrícia e reprodução humana. Caracteriza-se pelo desenvolvimento simultâneo de dois ou mais fetos no útero materno e pode ocorrer tanto de forma natural quanto por meio de técnicas de reprodução assistida. Com o aumento da idade materna e o avanço das tecnologias de fertilização, a incidência de gestações gemelares tem crescido nos últimos anos. 

Embora seja um evento desejado por muitas famílias, a gestação gemelar apresenta particularidades que demandam um acompanhamento médico diferenciado. O risco materno-fetal é superior ao de gestações únicas, exigindo monitoramento rigoroso para garantir um desfecho seguro para a mãe e os bebês. Este artigo aborda os tipos de gestações gemelares, seus fatores determinantes, riscos e os principais cuidados pré-natais necessários para um bom prognóstico.
 

As gestações gemelares podem ser classificadas em dois grandes grupos:

1) Dizigótica (fraterna): resulta da fecundação de dois óvulos diferentes por dois espermatozoides distintos, gerando gêmeos geneticamente únicos, como irmãos comuns. Esses gêmeos podem ser do mesmo sexo ou de sexos diferentes e possuem placentas e sacos amnióticos independentes (dicoriônicos e diamnióticos).

2) Monozigótica (idêntica): ocorre quando um único óvulo é fertilizado e, posteriormente, sofre divisão em dois embriões geneticamente idênticos. Dependendo do momento da divisão, os gêmeos podem compartilhar placenta (monocoriônicos) e/ou bolsa amniótica (monoamnióticos). Esse tipo de gestação têm um risco maior de complicações, como a síndrome da transfusão feto-fetal.

A distinção entre gestação dicoriônica e monocoriônica é essencial, pois influencia diretamente o manejo obstétrico e o prognóstico fetal.
 

Diversos fatores aumentam a probabilidade de uma gestação gemelar, incluindo:

1) Idade materna avançada: mulheres acima de 35 anos apresentam maior liberação de FSH, o que pode levar à ovulação de múltiplos óvulos.

2) Histórico familiar: a herança genética tem um papel importante, especialmente nas gestações dizigóticas, sendo mais comum em algumas famílias.

3) Etnia: estudos indicam que mulheres de ascendência africana têm maior probabilidade de gestações gemelares, enquanto as asiáticas apresentam menor incidência.

4) Técnicas de reprodução assistida: a indução da ovulação e a fertilização in vitro (FIV) aumentam significativamente a taxa de gêmeos, principalmente com a transferência de múltiplos embriões.

A gestação gemelar está associada a complicações maternas e fetais mais frequentes do que a gestação única. Entre os principais riscos, destacam-se:

 

• Riscos Maternos:

Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia: o risco é duas a três vezes maior em gestações gemelares.

Diabetes gestacional: o aumento da resistência à insulina pode predispor à diabetes durante a gestação.

Parto prematuro: cerca de 50% das gestações gemelares resultam em nascimento antes das 37 semanas.

Hemorragia pós-parto: o útero mais distendido está mais propenso à atonia uterina, aumentando o risco de sangramentos.

 

• Riscos Fetais:

Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF): ocorre em gêmeos monocoriônicos quando há desequilíbrio na troca sanguínea entre os fetos, podendo comprometer o desenvolvimento de um ou ambos.

Restrição do crescimento intrauterino (RCIU): a nutrição intra uterina pode ser comprometida, levando a diferenças significativas no peso dos bebês.

Anomalias congênitas: o risco de malformações é ligeiramente maior em gestações gemelares do que nas únicas.

 

Óbito fetal intra útero: em casos de complicações graves, um dos fetos pode não sobreviver, aumentando o risco para o gêmeo sobrevivente.

Diante dos riscos aumentados, o acompanhamento pré-natal deve ser rigoroso e individualizado. As principais recomendações incluem:

Consultas mais frequentes: enquanto em gestações únicas o pré-natal ocorre mensalmente no início, em gestações gemelares é recomendado um seguimento mais intensivo, com consultas quinzenais ou semanais no terceiro trimestre.

Ultrassonografia seriada: essencial para monitoramento do crescimento fetal e diagnóstico precoce de complicações, como a STFF. 

Na gestação gemelar, as necessidades nutricionais e de suplementação são mais elevadas em comparação com a gestação única, devido ao maior gasto energético e à demanda aumentada por nutrientes essenciais para o crescimento de dois fetos. As principais diferenças incluem:
 

1. Aumento das Necessidades Energéticas

O consumo calórico deve ser maior, com um acréscimo médio de 300 a 450 kcal/dia a mais do que o recomendado para uma gestação única. Isso ajuda a suprir as demandas fetais e reduzir o risco de restrição de crescimento intrauterino (RCIU).

2. Maior Ganho de Peso Recomendado.

Em gestações únicas, o ganho de peso recomendado varia conforme o IMC materno, mas em gestações gemelares, os valores são mais altos:

IMC normal (18,5–24,9): 16 a 24 kg

Sobrepeso (25–29,9): 14 a 22 kg

Obesidade (≥30): 11 a 19 kg

A distribuição do ganho de peso ideal é cerca de 5 a 7 kg no primeiro trimestre e 0,7 kg por semana no segundo e terceiro trimestres.

3. Suplementação Nutricional Específica

As necessidades de vitaminas e minerais são ampliadas para prevenir complicações materno-fetais:

Ácido fólico: a dose recomendada em gestação única é de 400 mcg/dia, mas em gestação gemelar recomenda-se 800 mcg a 1 mg/dia, devido ao maior risco de defeitos do tubo neural.

Ferro: a demanda é significativamente maior, pois há um risco aumentado de anemia. A recomendação é 60 a 100 mg de ferro elementar/dia, em comparação com 30–60 mg na gestação única.

Cálcio: fundamental para o desenvolvimento ósseo fetal e prevenção de pré-eclâmpsia. A dose recomendada é de 1000–1500 mg/dia.

Ômega-3 (DHA): auxilia no desenvolvimento neurológico e reduz o risco de parto prematuro. A suplementação recomendada é de 200–300 mg/dia.

Proteína: o aumento da ingestão proteica é essencial para a formação de tecidos fetais e placenta. O recomendado é cerca de 1,5 g/kg/dia, superior ao da gestação única.

4. Maior Risco de Deficiências Nutricionais

Gestantes de gêmeos estão mais propensas a desenvolver deficiências de ferro, cálcio, vitamina D e proteínas, o que pode levar a complicações como anemia, osteopenia materna e atraso no crescimento fetal.

O acompanhamento nutricional frequente é fundamental para ajustar a dieta e a suplementação conforme a evolução da gestação.

O acompanhamento nutricional individualizado é essencial para garantir um adequado crescimento fetal e reduzir complicações maternas, como pré-eclâmpsia, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Se precisar de mais detalhes, posso aprofundar algum ponto específico!

As gestantes de gêmeos geralmente precisam de mais repouso e cuidados especiais em comparação com gestantes de feto único, devido ao maior risco de complicações como parto prematuro, insuficiência cervical e síndrome da transfusão feto-fetal (STFF). No entanto, a necessidade de repouso absoluto deve ser avaliada caso a caso.
 

1. Repouso Relativo x Absoluto

Repouso relativo: recomendado para a maioria das gestantes gemelares, especialmente a partir do terceiro trimestre. Inclui redução de atividades extenuantes, evitar longos períodos em pé e manter intervalos de descanso ao longo do dia.
 

Exercícios Físicos São Permitidos

E sobre a prática de exercícios físico, em gestações gemelares sem complicações, atividades físicas de baixa intensidade (como caminhadas leves e alongamentos) podem ser mantidas até o final do segundo trimestre, com supervisão médica.

Exercícios de alto impacto, musculação intensa e atividades que aumentem a pressão intra-abdominal devem ser evitados.

A gestação gemelar é um evento único, que exige um acompanhamento diferenciado para garantir a saúde materna e fetal. Com os avanços na medicina materno-fetal e no manejo obstétrico, é possível reduzir riscos e melhorar os desfechos perinatais. O papel do especialista em reprodução humana é fundamental na orientação dos casais que desejam engravidar e na condução adequada dessas gestações.

Com um pré-natal bem conduzido e um acompanhamento criterioso, os desafios da gestação gemelar podem ser minimizados, proporcionando uma experiência mais segura para a mãe e os bebês.

 

Dra. Daianni da Cunha Barboza - graduada em Medicina pela Universidade de Cuiabá – UNIC. Pós-graduada em Reprodução Humana pelo Instituto de Ensino e Pesquisa em Medicina Reprodutiva de São Paulo e título de especialista em Ginecologia e Reprodução Humana pela Febrasgo. Médica da Associação Mulher Ciência e Reprodução Humana do Brasil (AMCR). CRM 7541 – MT | RQE 5300